Большая книга психологических кризисов - Геннадий Старшенбаум

Уровень притязаний пациента высок. Опасения в том, что его недоброжелательно оценят окружающие, порождают внутреннюю тревогу за стойкость доверительных отношений с партнерами. Все это ведет к ограничению и избирательности контактов. Однако, замыкаясь, пациент чувствует себя одиноким, «брошенным». В этом состоянии он склонен к пассивному созерцанию или – на высоте переживаний – к гетеро- и аутоагрессивным разрядам.

Суицидные мысли у пациента возникают в состоянии «брошенности», «одиночества» по типу мести за то, что его отвергают. Они могут реализоваться, скорее всего, импульсивно. Антисуицидный фактор – привязанность к значимым другим лицам из ближайшего окружения.

В процессе индивидуальной терапии у пациента произошло самораскрытие и отреагирование суицидоопасных переживаний, была актуализирована в качестве антисуицидного фактора привязанность к сыну, подчеркнута возможность сохранения отношений с ним при любом исходе супружеского конфликта.

С матерью пациента был заключен терапевтический договор о ее невмешательстве в личную жизнь сына, она осознала роль конфликта с невесткой в развитии кризисной ситуации. Мать сумела занять нейтральную позицию в семейных отношениях, благодаря чему улучшились ее взаимоотношения с сыном и невесткой.

Приглашенная на беседу жена пациента признала свое решение о разводе недостаточно продуманным, обещала на время стационарного лечения мужа прекратить встречи с любовником. В последующих совместных беседах с пациентом и его женой была достигнута обоюдная договоренность не прибегать к взаимным упрекам, избегать ссор, сосредоточить усилия на поиске взаимовыгодного решения конфликта. Постепенно супружеские взаимоотношения стали более эмпатичными, жена пациента приняла решение сохранить семью, порвать с любовником.

Эти результаты были закреплены на групповых занятиях. В процессе ролевых игр пациент осознал противоречивость своей позиции во взаимоотношениях с окружающими: тенденцию опекать и одновременно избегать ответственности. Была выработана мотивация к продолжению групповой психотерапии в амбулаторных условиях.

В процессе лечения выровнялось настроение пациента, снизилась актуальность психотравмирующих переживаний, он стал увереннее и общительнее, восстановилась речь, наладился сон. Пациент приступил к поиску более интересной для себя работы, возобновил свои занятия рисованием, начал выжигать по дереву. Однако в поведении сохранились черты демонстративности, стремление вызывать сочувствие, потребность в опеке, фиксация на своем состоянии. Отмечались недостаточная готовность самостоятельно принимать ответственные решения, проявлять гибкость и терпение, склонность обвинять других.

После выписки из стационара пациент в течение двух месяцев посещал клуб бывших пациентов, затем на протяжении двух лет еще дважды занимался в терапевтических группах. Когнитивная терапия фокусировалась на следующих неадаптивных установках: я обаятельный, впечатляющий; они чувствительные, восхищающиеся; я могу руководствоваться своими чувствами и использовать обаяние, вспышки раздражения, заикание, истерики, суицидные угрозы.

В процессе психодинамической терапии была выявлена патологическая фиксация на раннем генитальном уровне развития, обусловливающая страх перед сексуальностью, несмотря на склонность к обольщению. Были проработаны ложная идентификация и сложные отношения с матерью, выявлены и заменены более зрелыми следующие психологические защиты: подавление, отрицание, идентификация, отыгрывание действием, диссоциация, псевдоневрологические и психосоматические нарушения, приписывание своих внутренних конфликтов внешним факторам.

В течение первого года наблюдения пациент перешел на желаемую работу. Увлекся вместе с сыном выжиганием по дереву, берет его с собой на рыбалку. Доволен своими взаимоотношениями с женой, матерью и братом, чаще принимает на себя ответственность в сложных семейных обстоятельствах.

Анализ наблюдения. На формирование личности Федора повлияли неблагоприятные условия воспитания (пьяные дебоши отца, отвержение матерью). В детстве наблюдались такие невротические проявления, как ночные страхи и заикание. Указанные проявления актуализировались в кризисной ситуации. Пациент отличается повышенной привязчивостью в сочетании с нестабильной самооценкой, недоверием к партнеру, что приводит к занятию им зависимой позиции в отношениях и в то же время создает отчуждение во взаимоотношениях. Возникающее чувство одиночества, отвержения Федор пытается компенсировать своими социально-престижными достижениями.

Последние годы находился в ситуации затяжного конфликта между женой и матерью. Суицидоопасные переживания возникли в связи с изменой жены и ее решением о разводе. Реакция пациента характеризовалась сочетанием страха расставания и потребности мести. Суицидные высказывания в данном случае призваны были вызвать у жены чувство вины и тем самым изменить кризисную ситуацию в пользу пациента. В то же время недостаточное самопринятие и недостаточный аффективный самоконтроль на высоте переживания делали возможным суицид в форме импульсивной попытки самоубийства.

Расстройство речи обусловило на первом этапе терапии акцент на индивидуальной кризисной поддержке. Сложная семейная ситуация, в которой оказался Федор, потребовала проведения семейной терапии, в ходе которой удалось сохранить семью пациента и улучшить взаимоотношения между участниками конфликта. Благоприятное разрешение кризисной ситуации резко снизило аффективную напряженность пациента и тем самым – суицидный риск, имевшийся у него при поступлении, позволило перейти к осознанию им своих неадаптивных установок в коммуникативной сфере и выработке мотивации к их коррекции в амбулаторной терапевтической группе. Перестройка системы отношений, начатая в стационаре, оказалась конструктивной. Пациент стал менее зависимым, более активным, уверенным, реализовал свою потребность опекать – на работе и в семье.

Комментарий. Первым объединяющим фактором (с матерью) у Федора был страх физического насилия. При этом Федор идентифицировался с матерью как с жертвой. Он уступал доминирующей жене, но мать требовала развестись, как поступила она сама. Федор объединяется с матерью для защиты от жены, с женой – от матери. Он пытается выйти из конфликта в работу и творчество, а перед опасностью ухода жены к другому – в суицид. Последний стал объединяющим фактором с суицидологом, который добился восстановления брака и улучшения отношений между матерью и женой пациента. Пациент вновь почувствовал себя в связи с матерью и женой – улучшенным вариантом отца в юбке. На втором этапе терапии объединяющим фактором с терапевтической группой стала потребность в личностном росте, что позволило пациенту занять достойное место в семейной иерархии.