Большая книга психологических кризисов - Геннадий Старшенбаум

Пациента, совершающего повторные суицидные попытки, следует предупредить, что при возникновении риска суицида он должен обратиться в психиатрическое учреждение или, если уже принял с целью отравления лекарства, в скорую помощь. Если пациент позвонит психотерапевту до того, как потеряет сознание при попытке самоотравления, психотерапевт сделает все возможное для спасения его жизни и затем направит к психиатру. Психотерапия возобновится, когда пациент вернется в ясное психическое состояние.

Поскольку кризисный пациент испытывает чувство цейтнота, он жаждет немедленного решения проблемы. Чтобы снизить напряжение пациента, терапевт может поддаться искушению быстрее перейти к планированию действий. Однако в этом случае может быть упущен важный материал, поэтому необходимо вначале максимально полно исследовать сложившуюся ситуацию. При этом следует «вывести за скобки» хронические, исторически сложившиеся проблемы.

Планирование работы осуществляется в соответствии с тем, стремится ли пациент разрешить кризисную ситуацию, или избавиться от симптомов, или с помощью терапевта улучшить отношение к себе участников конфликта. С учетом этого оговаривается посредничество психотерапевта в контактах с близкими, друзьями и должностными лицами.

Задачи кризисной поддержки считаются выполненными, когда купируются аффективные расстройства, что значительно снижает актуальность суицидоопасных тенденций и позволяет перейти к когнитивной перестройке, осуществляемой на втором этапе кризисной терапии – этапе кризисного вмешательства. Период выхода из острого кризиса является оптимальным для когнитивной перестройки потому, что в это время суицидный риск сведен к минимуму, готовность к внутренним изменениям еще достаточно высока и, кроме того, сохраняется характерная для кризисного состояния пластичность личностных структур, необходимая для подобной перестройки.

Кризисное вмешательство нацелено в первую очередь на следующие терапевтические мишени:

• представление о целесообразности суицида;

• независимость в принятии решений;

• бескомпромиссность;

• наивная доверчивость.

При этом решаются следующие задачи.

Рассмотрение неопробованных способов решения кризисной проблемы. Это, как правило, включает поиск лиц из ближайшего окружения, с которыми пациент мог бы сформировать новые, необходимые ему высокозначимые отношения, облегчающие ему микросоциальную адаптацию. Попытки пациента вернуться к обсуждению симптомов преодолеваются с помощью фокусирования на намеченной задаче. При выраженном сопротивлении пациента вмешательству может быть использована конфронтация позиций (но не личностей!) психотерапевта и пациента. Терапевтический контакт обычно сохраняется благодаря тому, что на этапе вмешательства для кризисного пациента важна не столько уступчивость психотерапевта, сколько его усилия по оказанию действенной помощи в скорейшем разрешении психологического кризиса.

Выявление неадаптивных установок, блокирующих оптимальные способы разрешения кризиса. Это важно, поскольку неадаптивные установки являются одной из основных причин суицидоопасных реакций на кризисную ситуацию. Как правило, подобные установки формируются в раннем детстве под влиянием неблагоприятных условий воспитания, глубоко усваиваются, что затрудняет для пациента осознание их неадаптивности и препятствует психотерапевтической коррекции. В качестве неадаптивных установок чаще всего выступает неприятие даже на непродолжительное время одиночества, а также представление об отсутствии у себя возможностей, необходимых для создания и сохранения пары.

Коррекция неадаптивных установок. Прежде всего это касается представления о большей, чем собственная жизнь, значимости той или иной ценности. Попытки прямой девальвации доминирующей ценности могут привести к нарастанию аффективной напряженности и сопротивления терапии. Снизить значение доминирующих ценностей удается путем актуализации антисуицидных факторов. В частности, чтобы ослабить страх расставания с объектом утраты, повышается значимость взаимоотношений с другими близкими людьми.

Активизация терапевтической установки. Она необходима для переключения усилий пациента с попыток разрешения кризисной ситуации не оправдавшими себя методами на повышение собственных возможностей по ее разрешению. Психотерапевт поощряет успехи пациента в выполнении терапевтического плана и другие проявления зрелости, постепенно обеспечивает ему условия для проведения независимого от психотерапевта курса действий. Пациенты с трудным характером, неуверенные в своей привлекательности, мотивируются к коммуникативному тренингу. Таким образом подготавливается переход к третьему этапу кризисной терапии – повышению докризисного уровня адаптации с помощью групповой терапии.