Психотерапия для начинающих. Самоучитель - Геннадий Старшенбаум

Во время суицидоопасного психологического кризиса личность становится ареной борьбы суицидогенных и антисуицидных факторов. Самыми частыми суицидогенными факторами являются потеря близкого человека, отвержение им, утрата здоровья и работоспособности, престижа и уважения окружающих. Им противостоят антисуицидные факторы: родительские чувства, нежелание причинять боль близким, выраженное чувство долга, страх боли и смерти, ее неэстетичность и инвалидность в случае неудачной попытки, боязнь осуждения, представление о неиспользованных жизненных возможностях, наличие творческих планов и замыслов, а также прошлые достижения в значимых для пациента областях. Оцените суицидный риск путем алгебраического сложения баллов (низкий суицидный риск – до 10 баллов, средний – от 10 до 15, высокий – более 15 баллов).

Программа кризисной терапии включает кризисную поддержку, кризисное вмешательство и тренинг навыков адаптации.

Кризисная поддержка является основным подходом кризисной терапии на ее первом этапе. Терапевтическими мишенями данного этапа служат: отчаяние, тревога, обида и беспомощность. Кризисная поддержка включает ряд приемов, которые на практике могут частично перекрываться.

Установление терапевтического контакта требует, чтобы пациент был выслушан терпеливо и сочувственно, без сомнения и критики. Создайте у пациента уверенность, что вы компетентны в общих вопросах терапии, разобрались в особенностях индивидуального кризиса пациента и готовы применить адекватные виды помощи. В результате пациент воспринимает вас как понимающего, чуткого и заслуживающего доверия, благодаря чему у него ликвидируются чувства эмоциональной изоляции и безнадежности.

Раскрытие суицидоопасных переживаний происходит в условиях безусловного принятия пациента, что повышает его самопринятие, сниженное в результате психологического кризиса. Сочувственное выслушивание облегчает отреагирование пациентом подавляемых негативных эмоций, что уменьшает аффективную напряженность. Не имеющий прямого отношения к кризисной ситуации материал игнорируйте с помощью избирательного выслушивания. Кризисной ориентации терапии и уменьшению тревоги способствует прояснение для пациента связи симптомов кризиса с вызывающим событием. Наличие и выраженность суицидных тенденций определяйте с помощью прямых вопросов, что облегчается готовностью кризисных пациентов обсуждать подобные вопросы в качестве своей основной проблемы.

Мобилизация личностной защиты производится путем актуализации антисуицидных факторов (родительские чувства, представление о неиспользованных жизненных возможностях, страх смерти и осуждения и т. п.), а также прошлых достижений в значимых для пациента областях. Рассмотрите способы адаптации, успешно применявшиеся пациентом в прошлом, а также возможность использования внешних источников психологической и практической поддержки. Это повысит самоуважение пациента и уверенность его в своих возможностях по разрешению кризиса. Проявления личностной несостоятельности пациента в кризисной ситуации (роль больного, иждивенческие установки, шантажное поведение) игнорируйте и тем более не критикуйте, чтобы не снижать самооценку пациента и не усиливать тем самым суицидоопасные переживания. Во избежание нарушения терапевтического контакта игнорируйте, но не интерпретируйте психологическое сопротивление пациента лечению.

Заключение терапевтического договора предусматривает локализацию кризисной проблемы, формулирование ее в понятных пациенту терминах, соглашение с ним о кризисной ориентации терапии и сроках лечения, разделение ответственности за результат совместной работы с признанием за пациентом способности самостоятельно контролировать свои суицидные тенденции и отвечать за принятие решений и их выполнение. Оговорите также свое посредничество в контактах с другими людьми: близкими, друзьями, должностными лицами.

Кризисный пациент испытывает чувство цейтнота, жаждет немедленного решения проблемы. Терапевт может поддаться искушению быстрее перейти к планированию действий. Однако в этом случае может быть упущен важный материал, поэтому вначале максимально полно исследуйте сложившуюся ситуацию. При этом «выведите за скобки» хронические, исторически сложившиеся проблемы. Работу с кризисной ситуацией планируйте в соответствии с терапевтической установкой пациента: конструктивная – с ожиданием помощи в самостоятельном разрешении конфликта; симптоматическая – с мотивацией лишь к ликвидации симптомов; манипулятивная – с попыткой использовать влияние психотерапевта для улучшения отношений к себе участников конфликта и других выгод; демобилизующая – с отказом от психотерапии, пассивной позицией пациента.

Задачи кризисной поддержки можно считать выполненными, когда купируются аффективные расстройства, что значительно снижает актуальность суицидоопасных тенденций и позволяет перейти к когнитивной перестройке, осуществляемой на втором этапе кризисной терапии – этапе кризисного вмешательства. Период выхода из острого кризиса является оптимальным для когнитивной перестройки потому, что в это время суицидный риск сведен к минимуму, готовность к внутренним изменениям еще достаточно высока и, кроме того, сохраняется характерная для кризисного состояния пластичность личностных структур, необходимая для подобной перестройки.