Психотерапия для начинающих. Самоучитель - Геннадий Старшенбаум

Импульсивный подтип характеризуется приступообразной утратой контроля над побуждениями. Состояние должно соответствовать не менее чем трем из приведенных ниже критериев и обязательно включать первый.

1. Отчетливая тенденция к ссорам и конфликтам с другими.

2. Отчетливая тенденция к неожиданным поступкам без учета их последствий.

3. Склонность к вспышкам ярости или насилия с неспособностью контролировать подобное поведение; трудности в сохранении линии поведения, которое не подкрепляется непосредственным удовлетворением.

4. Лабильное непредсказуемое настроение[91].

Биография пациентов отличается частыми увольнениями, разводами, правонарушениями. Провоцирующими ситуациями для вспышек агрессии обычно служат ситуации или поведение партнеров, ассоциирующиеся с травмирующими ситуациями детства. Особенно резко больные реагируют на попытки окружающих противодействовать импульсивным действиям или осуждать их. Преобладают мужчины, многие из них пребывают в исправительных заведениях, тогда как женщин можно чаще встретить в психиатрических учреждениях.

При работе с такими пациентами не стоит носить серьги, ожерелья или другие украшения. Удалите из кабинета все тяжелые или острые предметы. Если пациент угрожает физическим насилием, продемонстрируйте испуг; это может удовлетворить и успокоить пациента. Также полезна идентификация эмоции в форме вопроса (например, «Кажется, вы сильно расстроены?»). Поговорите с пациентом, узнайте, что именно привело к такому состоянию. Если агрессивное поведение продолжается, скажите пациенту, что вы собираетесь позвать на помощь, – и сделайте это немедленно или покиньте кабинет и примите меры по обеспечению своей безопасности и безопасности окружающих. Если пациент убегает, не бегите за ним. Если у него есть оружие, не пытайтесь его отобрать; вовлеките пациента в беседу и убедите его положить оружие в нейтральное место.

Научите пациента противостоять фрустрации, верить в собственные силы. Подчеркните, какой ущерб он наносит себе вспышками ярости. Посоветуйте ему уходить от людей, когда он чувствует, что взорвется. Расслабляться помогают гипнотические сеансы у психотерапевта, аутогенная тренировка, физический труд, интенсивный спорт, дрессировка собаки, охота. Но только не алкоголь, так как он отключает «тормоза», и вспышка ярости может плохо закончиться. Социальные последствия агрессивного поведения могут быть сглажены семейной и групповой терапией.

Пограничное расстройство личности (borderline). Диагностика расстройства требует соответствия по меньшей мере трем критериям импульсивного типа и дополнительно еще двум или более из приведенных ниже.

1. Нарушения и неуверенность в восприятии себя, своих целей и внутренних предпочтений (включая сексуальные).

2. Склонность к установлению интенсивных, но нестабильных отношений с окружающими, часто с последствиями в виде эмоциональных кризисов.

3. Преувеличенные усилия избежать состояния покинутости, одиночества.

4. Повторные элементы саморазрушающего поведения или угрозы его.

5. Стойкое чувство внутренней пустоты.

Пациенты принимают условия терапии, но не соблюдают их. Они пропускают запланированные посещения, но в то же время требуют немедленного внимания или звонят психотерапевту и часами обсуждают новые проблемы. Одну минуту может казаться, что они находятся в хороших взаимоотношениях со своим психотерапевтом, но в следующий момент они становятся гневными, враждебными и критичными. Неудивительно, что подобное поведение вызывает у психотерапевта гнев, раздражение, смущение, чувство безнадежности и беспомощности. В результате психотерапевт считает причиной неудачного лечения мотивацию пациента и обвиняет его в отсутствии улучшения. Он спорит с пациентом и с другими специалистами относительно пациента; не перезванивает в ответ на его телефонные звонки; думает, что ему будет лучше умереть, и не оценивает тщательно текущий риск назначенных препаратов; чрезмерно использует лекарственные препараты, потенциально вызывающие привыкание. Пациенты могут также вызывать у психотерапевта и выраженные позитивные чувства. Ему кажется, что только он может и должен спасти этого пациента. У него появляются романтические и сексуальные фантазии или действия в отношении пациента, общие секреты от окружающих, он защищает его от коллег, они перезваниваются, вместе пьют кофе, обсуждают личные проблемы психотерапевта.