Психотерапия для начинающих. Самоучитель - Геннадий Старшенбаум

Больные специфически реагируют на появление признаков полового созревания: они перемещают свои сексуальные страхи на свое тело в целом и фиксируются на его общих очертаниях и соответственно – массе тела, которая представляется избыточной.

У девушки, попавшей в провоцирующую ситуацию, возникает бессознательный страх полового акта как разрушительного проникновения, страх беременности, отождествляющейся с полнотой, детскими фантазиями об оральном зачатии и пожирании плодом изнутри. Появляется эдипов страх наказания за соперничество с матерью, страх расставания как необходимого условия освобождения от ее влияния, девушка переживает неспособность психологически отделить свою личность от материнской и в соответствии с мазохистской установкой избирает роль жертвы. Нервная анорексия у юношей обычно отражает конфликт между инфантильным, бесплодным «Я» и прогрессирующим половым развитием на фоне сильной привязанности к матери и женской идентификации. С развитием расстройства актуализируются проявления эдипова и кастрационного комплекса (эротическая направленность на мать и уход в болезнь как самонаказание за скрытую агрессию к отцу).

Психологическая защита использует двойное перемещение внутриличностного конфликта: во-первых, путем соматизации и, во-вторых, за счет регресса к оральной фазе развития. В результате достигается образ половой нейтральности, сексуальные проблемы отходят на второй план по сравнению с мономанической идеей уменьшения массы тела. Происходит нарциссический перевод либидо на собственное тело, ослабевают симбиотически – нарциссические отношения с матерью и эдиповы чувства к отцу. Пища ассоциируется с отвергаемыми родителями и обесценивается, таким образом происходит канализация агрессии.

Идеализируется нарциссически самодостаточное тело, обходящееся без пищи и других плотских потребностей. Настойчиво отрицается самопроизвольная рвота и признаки пола, игнорируется их исчезновение и похудание тела, наконец, отрицается возможность смерти. Повышенная двигательная активность больных обусловлена не только чувством голода, но и иллюзией всемогущества и независимости от внешних ресурсов. Кроме того, физическое изнурение играет роль искупления вины и очищения, а также способствует борьбе с «избыточным» весом. Достигается повышенное внимание семьи (вторичная выгода) и отвергание матери как эмпатически отдаленной и неотпускающей.

Проводя семейную терапию, предпримите четкие энергичные шаги в борьбе с ригидностью семейной системы. Откажитесь от роли арбитра, опровергая тем самым тактику избегания конфликтов. Ослабьте сильные узы психологической зависимости, расширив индивидуальное пространство, разделяя связи между пациентом и остальной семьей, между родителями и детьми. Окажите сопротивление гиперпротекции и слишком большому вниманию к пациенту, приводя много примеров. При отказе родителей от семейной терапии проработайте взаимоотношения пациента с ними в психорисунках, семейных скульптурах, ролевых играх или в психодраме.

Гиперфагия (гр. phagos – пожирающий) – компульсивное переедание, когда неоднократно повторяются приступы «обжорства» при потере контроля над пищевым поведением. Эти приступы соответствуют по меньшей мере трем из следующих признаков:

а) принятие пищи более поспешное, чем обычно;

б) принятие пищи продолжается до тех пор, пока не появится неприятное чувство пресыщения;

в) поедание больших количеств пищи без чувства голода;

г) принятие пищи в одиночестве из-за чувства смущения или стыда;

д) после приступа «обжорства» пациенты испытывают отвращение к себе, угрызения совести, подавленность.

Ярко выражена тяжесть страдания из-за приступов «обжорства», наблюдается навязчивый страх ожирения. Значение питания доминирует в системе ценностей, день планируется с учетом того, где и что можно съесть. Часто работа больных связана с питанием. Приступы случаются в среднем минимум два раза в неделю на протяжении шести месяцев. После таких эпизодов патологического переедания нерегулярно следуют компенсаторные меры по установлению контроля над массой тела. Для борьбы с ожирением больные соблюдают диету, периодически голодают, курят, принимают средства, понижающие аппетит, делают косметические операции, но в отличие от булимии не вызывают рвоту после еды.

Нервная булимия (греч. bus – бык, limos – голод) диагностируется при наличии двух и более эпизодов компульсивного переедания в неделю на протяжении трех месяцев, постоянной озабоченностью едой и непреодолимой тягой к пище, недовольстве собственной полнотой, болезненном страхе ожирения. Типичны попытки предотвратить прибавку в весе с помощью искусственной рвоты, клизм, слабительных, мочегонных, периодического голодания, препаратов щитовидной железы и средств, снижающих аппетит.

Для определения степени ожирения используйте индекс Брока: масса тела в килограммах равна росту в сантиметрах минус 100. Сегодняшние идеалы требуют отнять от полученной цифры 10 % – для мужчин и 5 % – для женщин. Начальную стадию ожирения определяют при увеличении массы тела на 15–20 % от нормального показателя с учетом роста и возраста. При увеличении массы тела на 30 % ожирение становится очевидным.

Приступ булимии начинается с чувства невыносимого напряжения. Человек чувствует раздражение, считает себя удаленным из реальной жизни и бессильным подавить в себе страстное желание есть «запрещенную» пищу. Объедаясь, человек понимает, что не может остановиться. Приступ заканчивается самопроизвольной рвотой, или резкими болями в животе, или сонливостью с последующим засыпанием, или прерывается из-за появления постороннего человека. Однако чаще, боясь ожирения и разоблачения, больные после приступа переедания вызывают рвоту искусственно.

Приступ временно разряжает напряжение, но затем приходят опасения быть пойманным за этим занятием и страх прибавления в весе, подавленность, острое недовольство собой и самообвинения. Стереотип переедание – рвота может приобрести характер навязчивости, при этом сам процесс жадной, неразборчивой еды доставляет чувственное удовольствие, а рвота становится непроизвольной, условно-рефлекторной.

Больных в преморбиде отличают повышенная тревожность, импульсивность, сниженная самооценка, экстравертированность, коммуникативные нарушения, тенденция к формированию различных зависимостей. Непреодолимое влечение к пище может служить купированию невротических симптомов: тревоги, подавленности, напряженности. В рамках аддиктивного поведения пищевое удовольствие становится альтернативой скучной и регламентированной жизни, обильная и необычная еда вызывает «острые ощущения». Кроме того, переедание и избыточный вес являются вызовом родительскому и общественному мнению о правильном питании и идеальной фигуре, когда девушка пытается таким образом преодолеть инфантильную зависимость.

Булимия обычно развивается в связи с межличностным конфликтом в семейной, сексуальной или учебно-профессиональной сфере, вхождением в новый коллектив; нередко дезадаптация развивается во всех сферах жизни. Наиболее частые вызывающие события – смерть супруга, разлука с сексуальным партнером, уход из родительского дома, а также экзаменационная лихорадка или ситуация войны. На этом фоне возникают переживания покинутости, одиночества, пустоты и разочарования в других людях, скуки, печали и подавленности. Больные по детской привычке пытаются утешить себя процедурой еды и питья, однако переходят границы, набирают лишний вес и после этого пытаются контролировать его как при анорексии. Течение обычно многолетнее, хроническое, со спонтанными ремиссиями. Болезнь нередко умело скрывается даже от членов семьи. Этому способствует анозогнозия – больные отрицают факт своего повышенного аппетита и объективную тяжесть своего ожирения и полноты. В то же время сверхценное желание снизить вес при отсутствии контроля над своим пищевым поведением заставляет пациентов сравнительно легко соглашаться на лечение.