Почему мы ошибаемся? Ловушки мышления в действии - Джозеф Халлинан

На следующий день, 18 ноября, близнецам ввели вдвое большую, чем положено, дозу антикоагулянта гепарина, часто применяемого для промывки трубок, по которым младенцам вводятся внутривенные препараты. В половине двенадцатого утра и еще раз в половине шестого вечера медсестры по ошибке ввели детям препарат из ампул объемом в десять тысяч единиц вместо стандартной дозы в десять единиц.

Почему столь ужасную ошибку сделали целых два раза? В клинике ответили на этот вопрос просто: ошибка обусловлена человеческим фактором. Руководство признало, что сотрудники совершили «предотвратимую ошибку», и одной из причин стало то, что медсестры невнимательно прочли инструкцию на этикетке вводимого препарата.

Однако правильнее было бы сказать, что ошибка произошла из-за того, что на ампулах с гепарином отсутствовали четкие, заметные блокираторы. Ампулы с разной дозировкой препарата на вид практически не отличались друг от друга: обе были одинакового размера и формы, обе маркированы синими этикетками – только одни темно-синими, а другие голубыми. Больше того, то, что ампулы легко перепутать, было не просто очевидно, такие случаи уже фиксировались, и не раз. По оценкам специалистов, с 2001-го по 2006 год более шестнадцати тысяч случаев ошибочного применения гепарина были связаны именно с неправильной дозировкой. В 2006 году в больнице Индианаполиса в результате передозировки гепарина умерли трое младенцев. После этого трагического инцидента производитель лекарства компания Baxter Healthcare сделала предупреждение. Речь в нем шла о «возможности опасных для жизни врачебных ошибок, связанных с использованием гепаринсодержащих продуктов».

В итоге Baxter Healthcare сменила цвет этикетки на препарате с большей дозировкой с синего на красный; но сделано это было только в октябре 2007 года – всего за месяц до того, как чрезмерную дозу ввели близнецам Куэйд. Однако и после изменения этикеток компания не отозвала с рынка ампулы, маркированные прежним способом, в том числе и те, которые имелись в клинике «Седарс-Синай». Из-за передозировки препарата кровь малышей стала слишком жидкой и перестала сворачиваться. Медсестры заметили это только тогда, когда у малышки Зоуи начала сочиться кровь из прокола, в который была вставлена игла для внутривенной инъекции. Младенцам ввели препарат, остановивший действие гепарина и восстановивший нормальное свертывание крови. После одиннадцати дней, проведенных в блоке интенсивной терапии, близнецов выписали из больницы абсолютно здоровыми.