ГОРМОНичное тело - Марина Берковская

Узловой или многоузловой токсический зоб (УТЗ/МТЗ) – это вторая по частоте причина тиреотоксикоза после болезни Грейвса (диффузного токсического зоба). Проблема достаточно распространенная, поэтому стоит о ней поговорить.

В данном случае мы имеем дело с избытком тиреоидных гормонов (тиреотоксикозом), который вырабатывается одним или несколькими «горячими» узлами в щитовидной железе. Это заболевание может быть обусловлено:

1) функциональной автономией щитовидной железы. Это когда железа в течение длительного времени существует в условиях нехватки йода, приспосабливаясь к ним, в результате чего образуются узлы, которые постепенно выходят из-под контроля гипофиза и начинают самопроизвольно выделять много тиреоидных гормонов;

2) токсической аденомой щитовидной железы (болезнью Пламмера). Это доброкачественная опухоль щитовидной железы, исходно «сошедшая с ума», т. е. гиперфункционирующая.

Диагностика следующая:

• Гормональный анализ крови: пониженный ТТГ, повышенный свободный Т4 и/или повышенный свободный Т3 – манифестный тиреотоксикоз, или может быть пониженный ТТГ при нормальных свободного Т3 и свободного Т4 – субклинический тиреотоксикоз. Здесь – уже отличие от болезни Грейвса, при которой тиреотоксикоз, как правило, всегда выраженный, манифестный.

• Антитела к рецептору ТТГ – отрицательные.

• УЗИ щитовидной железы – видны 1 или несколько узлов (т. е. узловой/многоузловой зоб).

• Сцинтиграфия щитовидной железы – обязательное и крайне важное в данном случае исследование. Немножко расскажу, в чем суть. Внутривенно вводится радиофармпрепарат (РФП), который накапливается в клетках щитовидной железы в количестве, пропорциональном их функции. То есть если клетка не синтезирует гормон, РФП не накапливается. Если синтезирует много гормона – накапливается много РФП. РФП дает «свечение» на снимке. Когда он накопился и сделан снимок – мы получаем картинку, отражающую функцию щитовидной железы (типа бабочки). Наиболее часто для сканирования ЩЖ используется изотоп технеция – 99mTc, 123I, реже 131I. 99mTc имеет короткий период полураспада (6 часов), что значительно уменьшает дозу облучения.

При функциональной автономии РФП накапливается в активно функционирующем узле/узлах, при этом окружающая тиреоидная ткань не накапливает РФП. При ДТЗ (болезни Грейвса) отмечается равномерное увеличенное накопление РФП.

• Пункционная биопсия – чаще всего показана при узловых образованиях размерами от 1 см и более.

В отличие от болезни Грейвса, при которой мы можем попробовать полечить тиреотоксикоз длительным курсом тиреостатиков (тирозол, пропицил), методом выбора терапии УТЗ/МТЗ является радикальное лечение, т. е. радиойодтерапия (РЙТ) или операция. В данном случае длительный прием тиреостатиков бесперспективен и может быть назначен только при невозможности радикального лечения (например, старческий возраст с тяжелой сопутствующией патологией). В абсолютном большинстве случаев нужно провести РЙТ или операцию. Тиреостатики и бетаблокаторы могут быть назначены на этапе подготовки/ожидания основного метода лечения.

Если по данным пункции исключен злокачественный/условно злокачественный узел в щитовидной железе, зоб не очень большой (условно не более 80 мл), в ближайшее время не планируется беременность, следует отдать предпочтение РЙТ. Метод хорош тем, что лечебная доза радиоактивного йода накапливается только в гиперфункционирующем узле/узлах, разрушая его/их. Окружающая здоровая ткань щитовидной железы не накапливает йод и останется неповрежденной. Поэтому целью РЙТ в данном случае становится восстановление нормальной функции щитовидной железы. Как правило, эффект развивается в течение 6 месяцев после проведения лечения.

Если в качестве метода лечения выбрана операция, то при узле только в одной доле проводят удаление этой доли, при узлах в обеих долях – удаление всей железы. В первом случае через 4–6 недель проверяют уровень ТТГ и свободного Т4 в крови, чтобы выяснить, справляется ли оставшаяся доля, достаточно ли вырабатывает гормонов. Во втором случае сразу назначают полную заместительную дозу левотироксина из расчета 1,6 мкг/кг с последующей ее коррекцией по результатам уровня ТТГ в крови.