Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер - Аркадий Верткин

Острая почечная недостаточность (острое повреждение почек) – синдром, который развивается в результате внезапного снижения клубочковой фильтрации и характеризуется задержкой выведения из организма продуктов азотистого обмена, расстройствами водного, электролитного и кислотно-основного баланса.

Патофизиология

Критерии ОПН – ежедневное прогрессирующее повышение концентрации азотистых компонентов крови (креатинина, мочевины) и уменьшение объема мочи. В некоторых случаях объем мочи может не изменяться или уменьшаться незначительно.

Выделяют преренальную (гемодинамическую), ренальную (паренхиматозную) и постренальную (обструктивную) ОПН.

Преренальная (гемодинамическая) ОПн является самой распространенной формой. Она возникает вследствие недостаточного кровоснабжения почек в связи с уменьшением циркулирующего объема крови. Неадекватный объем циркулирующей крови сопровождается нарушением внутрипочечной гемодинамики: ишемией почек, спазмом сосудов, снижением клубочковой фильтрации, повреждением канальцев, усилением реабсорбции натрия и воды, что приводит к олигурии. Причинами преренальной ОПН являются профузное кровотечение, тяжелые ожоги, панкреонекроз, перитонит, цирроз печени, шок любого происхождения, тяжелые интоксикации и т.д.

Ренальная (паренхиматозная) ОПн обусловлена патологическим процессом, непосредственно поражающим почки.

В большинстве случаев ренальная ОПН является следствием острого ишемического или токсического повреждения канальцев, непосредственного повреждения тканей самой почки или капилляров клубочков, острой окклюзии сосудов почек. Причинами ренальной ОПН являются длительный коллапс, сепсис, тяжелый пиелонефрит, острый гломерулонефрит, отравление солями тяжелых металлов, суррогатами алкоголя, ядами; отслойка плаценты, септический аборт, двусторонний тромбоз почечных артерий или вен, расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты и многие другие.

Постренальная (обструктивная) ОПН

Постренальная форма развивается при острой обструкции мочевых путей как обеих, так и одной почки, или единственной функционирующей почки, а также при сдавлении мочевыделительной системы извне быстрорастущей опухолью. Ее причинами могут быть камни обеих почек, стриктура мочеиспускательного канала, различные онкологические процессы урогенитальной области.

Накопление мочи в чашечно-лоханочной системе почек выше места обструкции вызывает повышение в ней давления, сопровождается отеком, а затем и некрозом почечной ткани. Для развития постренальной ОПН нередко достаточно односторонней обструкции – во второй почке рефлекторно возникает спазм сосудов и развивается анурия. Обычно такая почечная недостаточность протекает медленнее, и при своевременном восстановлении оттока мочи возможно ее обратное развитие.

Клиническая картина

Клиническая картина ОПН зависит от скорости нарастания и стадии повреждения почек – последовательно развивающихся симптомов острых нарушений гомеостаза. В течении ОПН различают следующие периоды: начальный, олигурический (анурический), восстановления диуреза, выздоровления.

начальный период продолжается около 1 – 3 суток. В этой стадии состояние пациента зависит от основной причины, вызвавшей острое повреждение почек (шок, сепсис, отравление) и проявляется симптомами основного заболевания.

Острое повреждение почек часто начинается бессимптомно, и диагноз ставится на основании повышенного уровня мочевины и креатинина в очередном биохимическом анализе крови и уменьшения диуреза. Предположить ОПН позволяют длительный коллапс, ортостатическая гипотония, тахикардия, резкая слабость, гипотермия, «холодный» цианоз, потеря 7 – 10% массы тела. В этой стадии следует немедленно корригировать гемодинамические нарушения, что приводит к обратному развитию ОПН.