Сердце спортсмена. Актуальные проблемы спортивной кардиологии - Елена Гаврилова

Нарушения ритма сердца и блокады сердца, не относящиеся к нормальной ЭКГ и не связанные с другими известными заболеваниями, отмечались у 4,4 % обследованных спортсменов, причем у мужчин в два раза чаще, чем у женщин (5,8 % и 2,7 % соответственно, р<0,001) (см. рис. 17).

Рис. 17. Частота (в %) выявления нарушений ритма сердца у спортсменов (в зависимости от пола и этапа спортивной подготовки)

Как показано на рис. 17, самый высокий уровень нарушений ритма сердца был отмечен среди спортсменов, находящихся на этапе совершенствования спортивного мастерства (у 15,0 % мужчин и 7,3 % женщин, р<0,001). Значительно реже НРС встречались у спортсменов на этапе высшего спортивного мастерства (у 3,6 % у мужчин и 1,2 % женщин) и особенно – на этапе специализации (0,6 % и 0,2 % соответственно).

Наиболее распространенным изменением, выявленным у 61,2 % спортсменов с нарушениями ритма сердца, явилась желудочковая экстрасистолия (рис. 18).

Рис. 18. Частая желудочковая экстрасистолия у велосипедиста 19 лет.

Структура нарушений ритма сердца в соответствии с уточненными критериями Сиэтла (Sharma S. et al., 2017) представлена на рисунке 19.

Рис. 19. Структура нарушений ритма сердца (в %), выявленных у спортсменов (без учета предсердной экстрасистолии).

Значительное превышение частоты НРС у спортсменов на этапе совершенствования, в сравнении с этапом высшего спортивного мастерства, может быть связано с отсевом спортсменов на этом этапе либо по медицинским показаниям, либо вследствие отсутствия роста спортивных результатов. И то, и другое исключает переход спортсменов на следующий этап спортивной подготовки.

С точки зрения патофизиологии, этап совершенствования отличается от этапа мастерства не только большими нагрузками, но и достаточным уровнем их кумуляции при более низкой степени адаптации стресс-лимитирующих систем организма спортсменов к условиям спортивной деятельности. При продолжительных и интенсивных нагрузках на этом этапе чрезмерная активация стресс-реализующих систем, и главным образом – адренергической системы, нередко приводит к проявлению отрицательного, повреждающего эффекта стресс-реакции. Этот эффект обусловлен вызванной под влиянием катехоламинов чрезмерной активацией перекисного окисления липидов в мембранах клеток миокарда (Меерсон Ф. З., 1988). В комплексе с другими причинами активации свободнорадикального окисления при интенсивных нагрузках – гипоксемией, тканевой гипоксией, ацидозом – это действие катехоламинов приводит к повреждению клеточных мембран, часто сопровождающемуся ферментемией кардиального генеза и электрической нестабильностью миокарда. В результате положительные эффекты катехоламинов, выражающиеся в мобилизации энергообеспечения и работоспособности системы, ответственной за адаптацию в норме, переходят в повреждающие, отрицательные. Однако на этом этапе мощность стресс-лимитирующих регуляторных систем, к которым относятся ГAMК-ергическая и серотонинергическая системы, а также система опиоидных и других регуляторных пептидов, вероятно, оказывается недостаточной для предупреждения выраженной стресс-реакции и ее отрицательных последствий при интенсивных нагрузках, оказывая потенциально негативное влияние на ССС (Sharalaya Z., Phelan D., 2019).

Другими словами, на этапе совершенствования у спортсменов еще нет той степени экономизации организма, роста вариабельности ритма сердца и способности ограничивать активность адренергической системы, которая развивается у них к следующему этапу – высшего спортивного мастерства и у спортсменов сборных команд.

При этом этап специализации отличается меньшей интенсивностью нагрузок и соответственно – меньшей активностью стресс-реализующих реакций.

Полученные нами данные о частоте выявления нарушений ритма сердца на разных этапах спортивной подготовки вполне соотносятся с данными британского регистра ВСС в спорте (Finocchiaro G., et al., 2016), в соответствии с которым у спортсменов младше 18 лет частота аутопсия-негативной смерти была значительно выше (56 %), чем в возрастной категории 18–35 лет (44 %).

Все вышесказанное подтверждается данными ритмокардиографии (РКГ), проведенной спортсменам на данных этапах спортивной подготовки (Шлык Н. И., 2009; Гаврилова Е. А., 2015). Они, в частности, показывают, что с каждым этапом спортивной подготовки регуляция ритма сердца, повышение его вариабельности и автономизации, обеспечивающих его устойчивое функционирование, растет. При этом наибольший процент спортсменов с III и IV типом регуляции ритма сердца (с преобладанием автономной регуляции сердечного ритма по методике Н. И. Шлык) отмечается на этапе высшего спортивного мастерства, и он в 2–4 раза превышает процент лиц на предыдущих этапах спортивной подготовки (Гаврилова Е. А., 2015). С учетом того, что III тип регуляции является генетически детерминированным, а IV тип – результатом его совершенствования в процессе тренировки, таким образом, вероятнее всего, происходит естественный отбор спортсменов на этапах спортивной подготовки. Тем более что рост вариабельности ритма сердца – это не только устойчивость его регуляции, но и показатель функциональной готовности и соревновательной успешности. В этой связи вполне обоснованным представляется мнение Н. И. Шлык (2009) о том, что для занятий спортом необходимо отбирать детей с III типом вегетативной регуляции ритма сердца, которые имеют готовую физиологическую «платформу» для начала спортивной деятельности (стресс-индекс в пределах 30–100 у. е., VLF – более 240 мс²).

Таким образом, электрическая нестабильность миокарда чаще встречается у спортсменов, находящихся на этапе совершенствования, что необходимо учитывать при их допуске к занятиям, особенно с учетом меньшего объема УМО на данном этапе в сравнении с этапом высшего спортивного мастерства (согласно стандарту Приказа МЗ РФ № 1144н).

Особое внимание должны привлекать желудочковые нарушения ритма у спортсменов. На рисунке 20 показаны парные полиморфные желудочковые экстрасистолы у спортсмена 20 лет (МС, легкая атлетика) с подтвержденным фиброзом миокарда на МРТ сердца. Все известные заболевания сердца были исключены. Снижение нагрузок у спортсмена и отстранение от соревнований приводило к снижению экстрасистолии с 15 тыс. до 500 в сутки.

Рис. 20. Парные полиморфные желудочковые экстрасистолы у спортсмена 20 лет с СКМП (МС, легкая атлетика) с подтвержденным фиброзом миокарда