Захватывающий мир легких - Кай-Михаэль Бе

На этом можно было бы и остановиться. Бронхит известен каждому, а слово «эмфизема», несмотря на свое греческое происхождение, произносится довольно легко.

Но некоторым специалистам хотелось точности. Их аргументы сводились к тому, что не у всех пациентов одновременно присутствуют и эмфизема, и бронхит, им нужно было особое название, которое объединяло бы оба заболевания, — ХОБЛ. По необъяснимым причинам данный термин прижился в профессиональной речи. К сожалению, это произошло без участия тех, кого он непосредственно касается, то есть пациентов. Из них, пожалуй, лишь меньше половины знакомы с термином. Остальные же по-прежнему говорят «эмфиземный бронхит». Мне такое название тоже больше по сердцу (точнее, по легким).

Итак, ХОБЛ, или эмфиземный бронхит, — это болезнь мужчин старше 60 лет и заядлых курильщиков. Такой штамп долгое время был абсолютно верным, да и сегодня еще не совсем утратил свою точность. Но облик ХОБЛ постепенно меняется. В 1972 году охотники обнаружили на одном из островов на Аляске вмерзшую в лед мумию эскимоски. Определение ее возраста показало, что она жила примерно 1500 лет назад (то есть в промежутке с 200 по 500 год н. э.). Женщина задохнулась. В частицах сажи, которые черным слоем покрывали ее легкие изнутри, специалисты нашли несомненные признаки эмфиземы. Какой парадокс: самая старая из задокументированных жертв ХОБЛ оказалась женщиной, моложе 60 лет и некурящей. Но мы над этим уже не смеемся: все больше пациентов, страдающих от ХОБЛ, не соответствуют распространенному клише. Правда, в Германии девять из десяти — это все же курильщики или бывшие курильщики, а всего лишь несколько лет назад две трети из них составляли мужчины. То же самое отмечается и в большинстве западных индустриально развитых стран.

А как в других странах? Основной удар принимают на себя женщины. Хотя они не курят, а кое-где даже не имеют права курить. Но женщины отвечают за домашнее хозяйство — вот здесь-то и таится корень проблемы. Во многих странах до сих пор отопление и приготовление пищи происходят с использованием открытого огня в закрытых и довольно тесных помещениях, а в некоторых печках применяется бензин — масштаб вредного воздействия на дыхательные пути женщин и детей просто невообразим. Но и вдали от печи отдыхать не приходится. Если в жилище сжигается ископаемое горючее, то за его пределами другая беда — сильное загрязнение воздуха мелкодисперсной пылью и окислами азота. Самыми яркими примерами могут служить Индия и Китай.

Последствия такой двойной нагрузки заметны уже сегодня. Беззащитные и особо чувствительные дети и старики умирают от инфекций дыхательных путей, которые без труда распространяются в легких, ослабленных вредными веществами из вдыхаемого воздуха. У взрослых развивается хронический бронхит, а позднее ХОБЛ. Последствия этих заболеваний проявят себя в полную силу лишь через годы, но они будут ужасны. Вдобавок в Китае две трети мужчин курят. В Индии, которая по численности населения занимает второе место в мире, таких почти треть — более 120 миллионов. В этих странах назревает настоящая катастрофа с точки зрения будущей ситуации с ХОБЛ.

Но и в Германии все больше подростков и женщин становятся жертвами ХОБЛ. Каждый пятый больной еще не достиг пятидесятилетнего возраста. Сейчас мы пожинаем плоды распространения курения среди представительниц прекрасного пола во время волны эмансипации в 1960–70-е годы. Увеличение доли женщин объясняется еще и тем, что после 1970-х годов количество курильщиков среди мужчин снижается. Как результат, в последнее время смертность от ХОБЛ у мужчин перестала расти и даже немного сокращается, в то время как у женщин она увеличивается. Особо хочется подчеркнуть, что вредное воздействие курения больше сказывается на женщинах, чем на мужчинах. Причина проста: легкие представительниц слабого пола в среднем на 10 процентов меньше. Это значит, что если мужчина и женщина выкурят одинаковую сигарету, то количество вредных веществ, приходящихся на площадь легких, у представительницы прекрасного пола окажется выше. Другими словами, меньшее количество выкуренных сигарет причиняет женщине такой же вред, как большее количество, выкуренное мужчиной. Таким образом, последствия курения у женщин тяжелее.

Наряду с меньшими по размерам легкими существуют и другие причины того, что представительницы прекрасного пола легче заболевают ХОБЛ. Уже в 1894 году, то есть еще до открытия гормонов, английский врач и сексолог Генри Хэвлок Эллис описал влияние половой принадлежности и менструального цикла на структуру и функции легких. Он дошел даже до того, что назвал легкие «вторичным половым признаком». Сегодня многие из его точных наблюдений относительно женщин подтверждены в ходе научных исследований. Ритм дыхания, диаметр бронхов, рефлекторный кашель и чувствительность бронхов зависят от текущей фазы менструального цикла и доминирующих гормонов. К примеру, прогестерон, доминирующий во второй (лютеиновой) фазе цикла, повышает ритм дыхания и расширяет бронхи. Поэтому снижение уровня прогестерона перед менструацией связывают с появлением астматических симптомов. В первой половине цикла бронхи у женщин более чувствительные и узкие. Возникновению ХОБЛ способствует то, что высокое содержание эстрогена препятствует выведению из организма ядовитых составляющих табачного дыма. Следствием становится оксидативный стресс, который является одной из причин ХОБЛ. Даже если конкретные механизмы повышенной предрасположенности женщин к ХОБЛ пока еще не вполне ясны, факт остается фактом: доля женщин среди заболевших ХОБЛ в Германии уже подбирается к 50 процентам. В других областях этому можно было бы только радоваться, но эмансипация не всегда идет на пользу.

Что происходит при ХОБЛ и почему это заболевание опаснее, чем астма? Обычно первые симптомы — это кашель и мокрота. И то и другое является защитной реакцией дыхательных путей на вредные вещества, поступающие со вдыхаемым воздухом. Поскольку табачный дым и выхлопные газы обездвиживают реснички мерцательного эпителия, слизистая оболочка бронхов пытается компенсировать это повышенным производством мокроты. Со временем количество слизистых желез в дыхательных путях возрастает настолько, что кашель и мокрота становятся чем-то само собой разумеющимся. У пациентов развивается хронический бронхит. Если воздействие вредных веществ не прекращается, в дыхательных путях вскоре уже отмечаются первые признаки рубцевания. В принципе, это то же самое, что образование шрамов на коже после повреждений. Если не оставлять рану в покое, а постоянно расковыривать и тереть ее, заживление замедляется и остается некрасивый рубец из низкосортных соединительных тканей. В бронхах в этом случае под эпителием образуется слой соединительной ткани, а их мышцы утолщаются и приобретают тенденцию к спазматическому сужению. Таким образом хронический бронхит превращается в обструктивный (с суженными дыхательными путями). В отличие от астмы, сужение дыхательных путей при ХОБЛ является не временным и не внезапным, а постоянным. Даже бронхорасширяющие средства не в состоянии полностью устранить сужение — этому мешают зарубцевавшиеся стенки. Вот почему пациенты, страдающие ХОБЛ, испытывают определенную нехватку воздуха постоянно (особенно при физической нагрузке), а астматики — только во время приступа.

Рис. 7. Преобразование альвеол при ХОБЛ. Тонкие стенки гроздьев альвеол разрушаются в ходе воспалительного процесса и раздуваются наподобие мешка