Хирургические болезни. Конспект лекций - Татьяна Селезнева

Для свищей прямой кишки характерно частое рецидивирование. Значительная часть рецидивов после операций по поводу свищей прямой кишки зависит от наличия невыявленного внутреннего отверстия.

Формирование свищевых ходов развивается по следующим этапам:

1) ворота инфекции на слизистой оболочке анального канала;

2) первичный гнойный ход;

3) параректальный абсцесс;

4) прямокишечный свищ.

Свищи прямой кишки являются следствием острого парапроктита, при котором в одной из морганиевых крипт всегда имеется более или менее выраженное внутреннее отверстие гнойника.

По анатомическому расположению свищи разделяют на подкожно-подслизистые, ишиоректальные, пельвиоректальные, ретроректальные и ректовагинальные.

По отношению к сфинктеру – интрасфинктерные, чрессфинктерные и экстрасфинктерные.

По расположению свищевых отверстий – полные (наружные и внутренние), неполные (наружные и внутренние) с временно рецидивированным внутренним отверстием.

По клинической картине – простые, сложные (ветвистые, с расширениями, затеками, инфильтратами), подковообразные и рецидивные.

Диагностика свищей прямой кишки начинается с наружного осмотра, при котором определяются место расположения наружного отверстия свища, количество наружных отверстий, характер отделяемого. Чем ближе наружное отверстие свища к заднему проходу, тем свищ проще.

При пальпаторном исследовании можно определить шнуровидный тяж, соответствующий ходу свища. Пальцевым исследованием прямой кишки находят внутреннее отверстие свища, которое может располагаться в одной из крипт – передней, задней или боковых.

Исследование свищевого хода пуговчатым зондом является обязательным, оно помогает определить расположение свища по отношению к сфинктеру. Если толщина тканей над зондом не превышает 1 см, то можно предположить интра– или чрессфинктерное направление ситцевого хода.

В тех случаях, когда свищевой ход извитой и зонд не проходит в просвет прямой кишки, в свищевой ход вводят 1%-ный раствор метиленовой сини для определения места расположения внутреннего отверстия свища.

Фистулография применяется при сложных свищах для уточнения направлений дополнительных ходов, наличия затеков, карманов.

Для лечения свищей прямой кишки предложено много оперативных вмешательств.

При подкожно-подслизистый, интрасфинктерных свищах применяется операция Габриэля – рассечение по зонду свища и удаление в виде небольшого треугольника покрывающей его кожи и слизистой оболочки.

При чрессфинктерных свищах также применима операция по Габриэлю с ушиванием дна раны и пересеченных волокон сфинктера.

При экстрасфинктерных свищах с незначительными рубцовыми изменениями вокруг внутреннего отверстия возможны пластические операции по Аминеву, Блинничеву или иссечение свищевого хода с ушиванием сфинктера. При рецидивных экстрасфинктерных свищах с большими рубцовыми изменениями, инфильтратами, затеками применяют лигатурный метод.

После иссечения свищевого хода проведенная через внутреннее отверстие шелковая лигатура провизорно завязывается на волокнах сфинктера и часть раны ушивается. Затягивание лигатуры начинается с 9 – 15-го дня после операции, когда промежностная рана заполняется грануляциями.