Страх, паника, фобия. Краткосрочная терапия - Джорджио Нардонэ

Таким же образом, другие модели краткосрочной терапии на основе системного подхода не являлись особо специализированными на фобических расстройствах, в то время как, напротив, в работах Эриксона приводилось много примеров краткого и стратегического вмешательства в случае тяжелых фобий и обсессивных состояний. Данный исследовательский подход, помимо привлекательной идеи стать «мощным целителем» тяжелых форм психических расстройств, нес в себе идеи новизны и оригинальности, которые только увеличивали мой энтузиазм.

Прежде всего я оснастил свой кабинет в классической манере системных исследователей Бейтсона: телекамерами и залом наблюдений. Я начал делать видеозаписи моих сессий с фобическими пациентами, к которым применял модель краткосрочной терапии МИ с некоторыми внесенными мной изменениями и изначальной ее адаптацией. После чего я вновь и вновь наблюдал сам процесс терапевтического взаимодействия и его эффекты, уделяя особое внимание маневрам и использованным видам коммуникации. Таким образом, я начал исправлять маневры, показавшие себя неэффективными и уводящими в сторону, и повторять то, что, казалось, приводит к изменениям в пациентах. Подобное экспериментирование составило лейтмотив моей работы по типу «исследования-вмешательства» при фобических расстройствах. Действительно, именно успех или неуспех в стимулировании изменений и последующая отладка процедуры вмешательства позволили выявить, «каким образом» некоторые дисфункциональные человеческие системы действуют в случае наличия проблем и «каким образом» можно было бы эффективно и экономично разрешить подобные проблемы. Первые три года моей работы стали постоянным экспериментированием с различными техниками, казавшимися полезными, заимствованными из разнообразных терапевтических подходов или же просто придуманными. Каждый терапевтический маневр, помимо его разработки, анализировался и с точки зрения его самых эффективных способов исполнения и средств коммуникации. Очень скоро выявилась полезность не только особых «процедур» в случае специфических проблем, с которыми приходилось сталкиваться в ходе терапии, но и полезность специфической «процессуальности» вмешательства (последовательности процедур), которая усиливала в геометрической прогрессии могущество маневров и более экономично приводила к достижению заданных целей.^[3]

После этих первых трех лет работы мы пришли к первой версии модели краткосрочной терапии, специфической для обсессивно-фобических расстройств, состоящей из серии специфических терапевтических процедур и имеющей специфическую процессуальность. По аналогии с шахматной игрой, терапевтический процесс подразделялся на стадии и последовательные фазы. Каждая фаза имела специфические цели для достижения; по этой причине были задуманы и разработаны специфические тактики и столь же специфические формы терапевтической коммуникации. С этой целью была разработана и целая серия возможных маневров, направленных на то, чтобы обойти некоторые виды предвосхищаемой сопротивляемости, оказываемой пациентом.

Экспериментируя с первыми двумя типами стратегического протокола, мы пришли к разработке модели вмешательства, состоящей из заранее назначенной серии процедур и в то же время обладающей гибкостью и тактической приспособляемостью к предусматриваемому развитию терапевтического взаимодействия. Здесь опять-таки уместна аналогия с тем, как поступает опытный игрок в шахматы, который, чтобы как можно скорее привести игру к мату, заранее планирует определенные ходы, стараясь предусмотреть контр-ходы противника.

Как легко понять, для разработки протокола подобного вмешательства, показавшего себя в дальнейшем не только эффективным, но и предвосхищающим и эвристическим, понадобилась терпеливая и трудоемкая эмпирическая экспериментальная работа по изучению характерных для фобических пациентов реакций на определенные маневры, а также разработка специфических техник, которые позволили бы достигнуть поставленных целей в следующих одна за другой стадиях терапии. Конечный результат может быть описан, как нечто похожее на достижение мата в шахматной игре за малое количество ходов. Тем не менее, по сравнению с шахматами, нам очень скоро стало ясно, насколько в терапии в отличие от шахмат с их холодной и математической игрой межличностные отношения между терапевтом и пациентом/пациентами являются критерием, определяющим заключительный исход. В этой связи учение Эриксона об использовании суггестивных методов внутри терапевтической коммуникации и учение Вацлавика об использовании парадокса, «двойного ограничения» и других техник прагматики коммуникации^[4] стали незаменимыми элементами для разработки стратегических планов и специфических терапевтических техник. Модель, выраженная в двух формах, одна из которых специфична для расстройств, основанных на обсессивных состояниях, а другая — для расстройств, основанных на фобиях, на сегодняшний день была применена более чем к 200 случаям (хотя мы и рассматриваем в качестве объекта исследования лишь 152 случая, в которых осуществлялось последующее наблюдение(follow-up) с целью отсроченного контроля эффективности с интервалом в три месяца, шесть месяцев, один год по окончании терапии. Полученные результаты вызывают несомненное удовлетворение как своей эффективностью (86 % положительных исходов), так и своей экономичностью (средняя продолжительность терапии — 14 сессий).

Посему сегодня можно считать достигнутой поставленную цель по разработке систематической строгой модели вмешательства, которая запланировано и с меньшим риском вызывает тот эффект, который случайно был достигнут в двух процитированных случаях, то есть конструирует в терапевтическом взаимодействии «придуманную реальность», способную производить конкретные эффекты в повседневной реальности пациентов. Терапевт, который проводит подобный тип вмешательства, подобен мудрецу из следующей притчи: «Али Баба после своей смерти оставил своим сыновьям в наследство 39 верблюдов. Завещание предусматривало следующий раздел имущества: старший сын должен был унаследовать половину верблюдов, второй сын — четверть, третий сын — восьмую часть, а самому младшему сыну должна была достаться десятая часть верблюдов. Четверо братьев яростно спорили между собой, поскольку никак не могли придти к согласию. В это время в тех краях проходил странствующий мудрец, которого привлек спор, и он почти волшебным способом решил проблему братьев. Мудрец добавил своего собственного верблюда к 39 верблюдам, составлявшим наследство, и начал раздел имущества под недоумевающими взглядами братьев: старшему брату он дал 20 верблюдов, второму — 10, третьему — 5, а самому младшему — 4 верблюда. После чего он сел на оставшегося верблюда, который был его собственным, и отправился в свои странствия» (Eigen, 1990, 140).

При решении проблемы мудрец добавил один элемент, необходимый для решения, а потом вновь забрал его себе, поскольку после решения проблемы этот элемент больше не был нужен. Таким же образом в случае фобических пациентов благодаря терапевтическому взаимодействию прибавляется нечто совершенно необходимое для эффективного и быстрого решения проблемы, а потом это нечто вновь забирается терапевтом по окончании терапии, поскольку в нем нет больше необходимости. Такой вид вмешательства лишь кажется «магическим», в действительности же он является плодом применения принципов высокой научной строгости в отношении существования проблем и, их решения. Эти принципы при их применении предусматривают творческое приспособление к обстоятельствам, чтобы суметь разорвать «заколдованный круг», характерный для сложных и самовоспроизводимых человеческих проблем. К тому же, как утверждал Бейтсон (1979), «одна лишь строгость, принципиальность означает смерть от паралича, а одно лишь воображение означает сумасшествие».