Страх, паника, фобия. Краткосрочная терапия - Джорджио Нардонэ

Если внутри подобной системы взаимозависимых взаимодействий хотя бы одна из трех пар действует в нефункциональной манере, это отражается на всей системе. Представляется очевидным, что здесь, по сравнению с традиционной теорией семейного подхода к терапии, вводится элемент отношения индивида с самим собой. Тем самым внутрь системной модели отношений, которая противопоставляет себя интрапсихической «психодинамике» и не рассматривает интрапсихические процессы, вводятся конструктивистский и когнитивный компоненты, которые, принимая во внимание эволюцию психологических исследований и новые эпистемологические постулаты, больше не могут игнорироваться.

На строго операциональном уровне следует учитывать, что приведенная выше модель системы взаимозависимых отношений при ее применении к человеческой системе, переживающей кризис, позволяет обнаружить, какой из трех типов отношений может быть использован в рамках терапевтического вмешательства в качестве основного рычага, с помощью которого можно быстро и эффективно вызвать изменения внутри всей системы. В случае рассматриваемых нами обсессивно-фобических расстройств представляется очевидным, что наиболее выгодно фокусировать терапевтическое вмешательство на отношении индивида с самим собой. Как уже показывалось и пояснялось на примерах клинических случаев и в дифференциации модели терапевтического вмешательства по различным типам расстройств, отношения пациента с другими людьми и с окружающим миром изменяются благодаря изменениям, вызванным при помощи особых терапевтических обходных маневров в отношениях пациента с самим собой.

Все вышесказанное с явностью показывает, что наша модель значительно отличается от модели семейной терапии типом терапевтического сеттинга, который в нашем случае может быть индивидуальным, парным, семейным или смешанным, в зависимости от специфических особенностей каждой проблемы: здесь терапия приспосабливается к проблеме, а не проблема приспосабливается к терапевтической модели.

В случае терапии обсессивно-фобических расстройств исследование-вмешательство привело к разработке протокола вмешательства на индивидуальном уровне, который лишь непрямым образом является системным. Следующим теоретико-прикладным различием между нашей моделью стратегически-конструктивистской терапии и моделями семейной терапии является сознательное использование суггестивной коммуникации и внушения, заимствованных из традиций гипноза. Кроме того, не следует забывать, что большинство существующих в данный момент подходов в семейной терапии (Andolfi, 1991; Cancrini, 1987; Selvini Palazzoli, 1989) берет начало в психоаналитическом подходе. Этими подходами вновь вводятся операциональные и эпистемологические ограничения, характерные для модели, которая основывается на концепции прямолинейной причинной зависимости. Наша модель краткосрочной и стратегической терапии отличается от модели МRI, поскольку адаптация к итальянскому культурному контексту техник, присущих американскому контексту, привела к самым настоящим трансформациям клинического применения многих терапевтических процедур. Стало быть, первое отличие выявляется на уровне различий в коммуникации и взаимодействиях с пациентом. Это отличие вызывается ярко выраженными культурными различиями, существующими между двумя контекстами. Второе отличие заключается в исследованиях и последовательной разработке специфических протоколов для специфических психологических симптоматик. На теоретически-прикладном уровне данная разработка привела к еще более оперативному переходу, с точки зрения продуктивности, от общей теории формирования и решения проблем (Watzlawick, 1974) к формулированию специфических концепций о функционировании психологических патологий и об их решении в краткие сроки. Как и предыдущие работы, совершенные нашей группой, так и данная книга представляет собой эволюцию теоретико-прикладных формулировок, изначально возникших в школе Пало Альто, в направлении исследований, посвященных изучению специфических систем с психологическими проблемами и решению этих проблем с помощью стратегий, воспроизводимых по параметрам их эффективности и экономичности.

Нам остается сделать последнее сравнение нашей модели с когнитивной психотерапией. Как в системном, так и в когнитивном подходе, внутри одной и той же теоретической ячейки существуют многие различные направления: келлиановские конструктивисты (Кelly, 1955), эволюционисты в стиле Махоуни (1979), эмоционально-отношенческие терапии Эллиса (1981), когнитивно-бихевиористская психотерапия Бека (1985), а также авторы-когнитивисты, которые вновь вводят концепции и понятия психодинамического типа. Представляется очевидным, что важно и необходимо провести методологическое сравнение с той частью когнитивных подходов, которые ориентируются на прямые вмешательства, направленные на быстрое исчезновение симптоматики, а так же на когнитивное реструктурирование личности пациента.

В то же время представляется решительно бесполезным сравнение нашей краткосрочной терапии, направленной на быстрое решение проблем, с теми направлениями в когнитивной психологии, которые, вновь обращаясь к психодинамическим концепциям, тем самым вновь вводят своего рода недостаток внимания или равнодушие к экономичности вмешательства, направленного на борьбу с тяжелой симптоматикой пациента, и отдают свое предпочтение медленной и постепенной когнитивной реконструкции пациента. Как уже упоминалось в третьей главе относительно оперативного уровня изучаемых в нашей работе проблем, при разработке нашей модели вмешательства в случае фобических расстройств были апробированы некоторые техники, характерные для когнитивно-бихевиористского вмешательства. На собственно стратегическом уровне краткосрочная сфокусированная на проблеме терапия фундаментальным образом отличается от когнитивного подхода в терапии почти полной инверсией процессуальности вмешательства. На практике, в когнитивном подходе продуцирование изменений и решение проблемы достигается с помощью постепенного обучения пациента новым когнитивным схемам. Подобное обучение должно непременно пройти через процессы осознания. В нашей модели, наоборот, сначала при помощи обходных маневров, доброкачественного обмана и т. д. производятся конкретные изменения в реальном опыте пациента при столкновении с ситуациями, вызывающими страх. После того как будет вызвано подобное изменение, переходят к когнитивному реструктурированию и, следовательно, к приобретению пациентом новых перцептивных, когнитивных и поведенческих характеристик, имеющих отношение к проблеме. Для «когнитивиста» решение проблемы, связанной со страхом, паникой или фобией, является результатом постепенных изменений в когнитивной сфере пациента. «Стратегический» терапевт приходит к решению проблемы того же типа с помощью применения тактик и техник, позволяющих обойти сопротивляемость пациента к изменениям. Это приводит последнего к переживанию конкретного опыта новых способов восприятия и реакций в отношении страха. Из вышесказанного явствует, что, несмотря на общность эпистемологической теории (конструктивизм, сложность умственных процессов, круговая причинная зависимость) и многих терапевтических техник (реструктурирование, предписания поведения и т. д.), и несмотря на то, что эти две модели зачастую кажутся очень похожими, у них существуют различия на уровне теории и прагматики изменения, которые определяют явные отличия в клинической практике. Кроме того, нельзя забывать, что в стиле коммуникации стратегического терапевта, ориентированном на сознательное и явно демонстрируемое личное влияние терапевта на пациента, используется язык гипноза и процедуры суггестивного типа, в то время как стиль коммуникации когнитивного терапевта ориентирован на изменения когнитивных характеристик пациента и на осознание. Стало быть, терапевт-когнитивист пользуется рациональным, апеллирующим к сознанию пациента языком. Другими словами, можно утверждать, что в краткосрочной стратегической терапии используется суггестивная и перформативная коммуникация (Austin, 1962; Spencer Brown, 1973), в то время как в когнитивной терапии используется указательный, описательный и объясняющий стиль коммуникации.