Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям - Атул Гаванде

Три чек-листа почти не отняли времени: у нас ушло не более 30 секунд на каждый и примерно минута – на обсуждение. Бурман заметил, что краткость здесь не случайна. Много часов было потрачено на наблюдение за поведением летчиков на тренажерах с хронометражем всех действий, их отработкой и сведением до самых необходимых.

Когда Бурман полностью убедился в том, что мы готовы к взлету, то стал мне показывать, как вырулить от телетрапа. Хотите верьте, хотите нет, но в этом рейсе я буду первым пилотом. Бурман приказал отжать мне обеими ногами педаль тормоза. Я почувствовал толчок, и самолет покатился вперед. Я контролировал направление его движения рукояткой, которая находилась слева от меня. Если отжать ее от себя, самолет поворачивал вправо, а если потянуть на себя – то влево. Скорость регулировалась педалью газа и тремя рычагами на центральной консоли. Поначалу я путался во всем, как пьяный, но к моменту, когда самолет достиг взлетно-посадочной полосы, уже успокоился. Я переключился на нейтраль, двумя ногами надавил на педаль тормоза и стал ждать нашей очереди на взлет. Бурман вывел на экран чек-лист «Проверка перед взлетом».

– Закрылки! – произнес он.

– Выпущены! – ответил я.

Постепенно все это превращалось в веселую игру. Мы получили уведомление из командно-диспетчерского пункта, что нам разрешен взлет. Я отпустил тормоза, и Бурман показал, как нажать на педаль газа. Мы стали набирать скорость на взлетной полосе. Сначала казалось, что самолет движется медленно, но потом появилось ощущение скорости. Я нажимал на педали поворота руля вправо и влево, чтобы удержаться на центральной линии взлетно-посадочной полосы. Затем по подсказке Бурмана потянул на себя штурвал, и у меня возникло ощущение, что мы оторвались от земли. Я не знаю, что там происходило в тренажере, но ощущение было очень реальным.

Мы поднялись до облаков. Я видел, как внизу оставался город. Мы медленно набрали высоту 6000 м, и в этот момент замигала лампочка разгерметизации двери грузового люка. Я забыл о том, что это было специальным пунктом тренировки. На экране появились первые две строки чек-листа. Но я схватил бумажный справочник, чтобы иметь представление обо всем списке сразу.

Мне удалось заметить, что это был чек-лист типа «ПРОЧТИ – СДЕЛАЙ», в котором было всего семь строк. На странице объяснялось, что дверь грузового люка открылась, так как была плохо закреплена, и нужно уменьшить риск ее вырывания наружу.

Я понимал, что это всего лишь тренажер, но сердце начало биться быстрее. Чек-лист требует постепенно снижать давление в кабине. В действительности строка гласит: ВВОД ДАННЫХ ДЛЯ ЗАДАТЧИКА ВЫСОТЫ. Бурман показал мне, где на панели над головой находится регулятор давления. Предписание гласило, что нужно его потянуть и установить давление, соответствующее высоте 2450 м. Я выполнил все требования.

Затем чек-лист потребовал опустить самолет на самую низкую безопасную высоту или на высоту 2450 м, если она выше. Я отдал штурвал от себя, чтобы опустить нос самолета. Бурман подсказал, на какой датчик нужно обращать внимание, и через пару минут мы оказались на высоте 2450 м. После этого чек-лист потребовал включить автоматику для управления воздушными клапанами или 30 секунд нажимать на кнопку вручную, чтобы сбросить лишнее давление. Я выполнил это. И самолет не взорвался! Мы были спасены. Мне захотелось хлопнуть Бурмана по плечу и сказать: «Летать – это так просто».

Однако существуют действия, которые никак не отражаются в чек-листе. Например, нужно уведомить диспетчеров об аварийной ситуации на борту, проинформировать об этом бортпроводников, решить, какой ближайший аэропорт наиболее безопасен для посадки, а также проверить, что случилось с дверью грузового отсека. Мне ни разу не приходилось делать ничего подобного. Хотя все эти операции очень важны, опыт показывает, что профессиональные пилоты практически никогда не делают в них ошибок, поэтому их не стоит включать в чек-листы. Более того, по мнению Бурмана, включение этих действий было бы ошибкой.

Как правило, контрольная функция чек-листов, разработанных для сложных направлений работы, воспринимается неверно. Меньше всего они служат инструкциями, определяющими, как выполнять те или иные действия, будь то строительство высотных зданий или вывод самолета из аварийной ситуации. Чек-листы – это быстрые и эффективные инструменты, позволяющие мобилизовать весь опыт профессионалов. Они экономят время, когда его особенно не хватает, и спасают тысячи и тысячи жизней.

Еще один случай, в котором фигурировал чек-лист. Инцидент произошел 17 января 2008 г., когда Boeing-777 авиакомпании British Airways, рейс 38, подлетал к аэропорту Хитроу, Лондон, следуя из Пекина. Воздушное судно находилось в воздухе почти 11 часов, а на его борту было 152 пассажира. Время только что перевалило за полдень. Облака были тонкими и редкими. Видимость составляла почти 10 км. Дул слабый ветер. Было +10 °C. До этого момента на борту ничего особенного не происходило.

Когда до аэропорта оставалось 3,5 км, на высоте всего 240 м над жилыми домами (а самолет должен был слегка снизить вертикальную скорость), двигатели отказали. Сначала потерял мощность правый, а потом левый. Посадкой управлял второй пилот, но, сколько он ни старался увеличить тягу, ему это не удавалось. Неожиданно в самолете возникла полная тишина.

Летчик попытался перевести самолет в режим планирования и удержать его на курсе, но машина быстро теряла горизонтальную скорость, превратившись в падающий с неба камень весом 160 тонн. Британские специалисты по расследованию воздушных происшествий впоследствии установят, что самолет падал со скоростью 7 м/с. Как показали расчеты, в момент касания с землей, в 500 м от посадочной полосы, он двигался со скоростью 200 км/ч.

Только по счастливой случайности ни в самолете, ни на земле никто не погиб. Воздушное судно едва не задело крыши близстоящих домов. Пассажиры автомобилей, двигавшихся по дороге, идущей по периметру аэродрома Хитроу, видели приближающийся самолет и уже начали прощаться с жизнью. По случайному совпадению в одной из таких машин ехал британский премьер-министр Гордон Браун, собиравшийся отправиться на личном самолете в свой первый визит в Китай. Как впоследствии рассказывал корреспонденту газеты Daily Mirror помощник премьера, «самолет находился низко-низко, всего в нескольких метрах от крыши нашей машины».

Воздушное судно перелетело через дорогу и c грохотом приземлилось на поросший травой луг. Передняя стойка от удара сложилась. Правая основная стойка отделилась от фюзеляжа, а ее передние колеса отвалились, ударились в правую хвостовую часть фюзеляжа и пробили салон между 29-м и 30-м рядами кресел. Левая стойка вошла в крыло. Полторы тонны авиационного топлива стали выливаться на землю. Очевидцы видели вспышки, но почему-то топливо не загорелось. Самолет, конечно, разрушился, но благодаря тому, что удар был смягчен 300-метровым скольжением, пассажиры практически не пострадали. Госпитализация потребовалась всего десятку людей. Самой серьезной травмой оказался перелом ноги.

Следователи из отдела по расследованию авиационных происшествий прибыли на место примерно через час и попытались восстановить картину случившегося. В их отчетах, первый из которых был опубликован через месяц, а второй – через три месяца после аварии, сквозило недоумение. Они разобрали на мелкие кусочки и двигатели, и топливную систему, и самописцы, но все оказалось в норме. Данные говорили о том, что в двигатели перестало поступать нужное количество топлива, однако исследование топливной системы с помощью стекловолоконного зонда-бороскопа не выявило никаких дефектов. Проверка клапанов и системы управления подачей топлива тоже не установила в их работе никаких сбоев. В топливных баках не было обнаружено никаких частиц, способных заблокировать топливопроводы.