Мальчик, которого растили, как собаку. И другие истории из блокнота детского психиатра - Майя Салавиц

Просмотрев «дела» примерно двухсот мальчиков, которые в это время — или до того лечились и жили в медицинском центре, я обнаружил, что все эти мальчики, без исключения, перенесли серьезную психологическую травму или насилие. В жизни большинства из них было, по крайней мере, по шесть травматических эпизодов. Все эти дети родились и росли среди хаоса, в окружении угроз и травм. Это были цыплята, наседкой которых был постоянный страх.

Все они проходили обследования много раз, как до, так и во время пребывания в центре. Каждый получил не менее дюжины ярлыков — диагнозов из «Руководства по диагностике и статистике психических расстройств». По большей части это были: дефицит внимания, неповиновение, гиперактивность и разные поведенческие расстройства — все как у Тины. Но совершенно поразительно было то, что очень немногие дети рассматривались как жертвы перенесенной травмы или стресса; не считалось, что эти травмы имеют отношение к диагнозу — все опять, как в случае Тины. Несмотря на то, что, как правило, в жизни этих детей было много домашней жестокости, побоев, сексуального насилия, что часто дети лишались родителей (болезни, смерть), в их жизни были и другие тяжелые обстоятельства, лишь немногим детям доставался ярлычок посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Этот диагноз даже не входил в список возможных «подозрительных» диагнозов, которые врач рассматривает и потом отметает.

В то время посттравматическое стрессовое расстройство психики было сравнительно новой концепцией, которую ввели в диагностическую систему DSM в 1980 году для описания синдрома, характерного для ветеранов Вьетнама, у которых после возвращения часто обнаруживались такие проблемы, как постоянная тревога, бессонница, внезапный накат воспоминаний о войне. Эти люди часто бывали крайне несдержанны и некоторые агрессивно реагировали на малейшие сигналы возможной опасности. Многие страдали от ночных кошмаров и реагировали на любые громкие звуки — как будто это были выстрелы и они все еще находились в юго-восточной Азии.

Во время учебной практики в области общей психиатрии, мне приходилось заниматься ветеранами, которые страдали ПТСР. Многие психиатры уже тогда видели, что преобладающее большинство среди них составляют те, кто раньше пережил природные бедствия или сексуальное насилие. Больше всего меня поражало то, что, хотя эпизоды, оставившие шрамы на психике взрослых людей с синдромом посттравматического расстройства, часто были сравнительно кратковременными (обычно несколько часов), их воздействие можно было проследить спустя многие годы и даже десятилетия. Это напомнило мне результаты, которые Сеймур Левин получил в опытах с детенышами крыс, когда несколько минут стресса оказывали на их мозг воздействие, сохранявшееся на всю жизнь. Насколько более мощным, думал я, должно быть воздействие сильной психологической травмы на ребенка!

Позже я изучал различные аспекты систем, реагирующих на стресс, у ветеранов вьетнамской войны. Как я, так и другие исследователи, обнаружили, что у этих ветеранов стрессовые системы сверхактивны, очень чувствительны. Это означало, что даже при небольшом стрессе их системы реагировали так, как будто им грозит что-то страшное. В некоторых случаях системы мозга, связанные с реакцией на стресс, становились настолько активными, что, в конечном счете, «перегорали» и теряли способность регулировать другие процессы, в которых они обычно участвуют. В результате под угрозой оказывалась способность регулировать настроение, выстраивать социальные взаимодействия и даже способность к абстрактному мышлению.

В то время когда я работал с мальчиками в медицинском центре, я продолжал лабораторные исследования нейротрансмиттеров. Я рассматривал не только адреналиновую и норадреналиновую системы, но также и системы, использующие серотонин, допамин и эндогенные опиоиды, которые известны как энкефалины и эндорфины. Серотонин, вероятно, известен, прежде всего, как точка приложения для таких препаратов-антидепрессантов, как «Прозак» и «Золофт»; допамин известен как вещество, связанное с получением удовольствия и мотивацией при использовании таких наркотиков, как кокаин и амфетамин; эндогенные опиоиды являются естественными болеутоляющими и с ними связан эффект, который дают такие наркотики как героин и морфий (они оказывают на мозг действие, сходное с действием эндогенных опиоидов). Все эти вещества играют важную роль в реакции на стресс, адреналин и норадреналин подготавливают тело к тому, «чтобы драться или убегать», а допамин дает уверенность и силу для достижения поставленной цели. Воздействие серотонина охарактеризовать труднее, но известно, что опиаты успокаивают, расслабляют и уменьшают болевые ощущения, за счет чего могут быть задействованы в формировании ответной реакции на стресс.

Поняв, что такие симптомы Тины, как дефицит внимания и повышенная импульсивность, были связаны со слишком возбудимой стрессовой системой, я стал думать, что препараты, успокаивающие стрессовую систему, способны помочь другим людям вроде нее. Клонидин, давно известное и, в общем, безопасное средство, давно использовался для лечения людей, у которых, в принципе, давление нормальное, но взлетает до гипертонических показателей при стрессе. Клонидин помогал снизить эту реактивность. Предварительное использование препарата показало, что он также помогает уменьшить симптомы посттравматического стрессового расстройства, выражающегося в сверхвозбудимости прошедших войну взрослых. Зная, что у многих мальчиков из лечебного центра наблюдались симптомы, говорящие о гиперактивной и слишком реактивной стрессовой системе, я, с разрешения их попечителя, решил попробовать, как будет воздействовать на них клонидин. И у многих это сработало. Через несколько недель после того, как они начали принимать лекарство, сердечный ритм у мальчиков нормализовался, сон улучшился. Они стали более внимательны, импульсивность снизилась. Даже отметки стали улучшаться, как и отношения с окружающими людьми. Для меня, конечно, это не было сюрпризом. Снижая чрезмерную активность их стрессовой системы, лекарство способствовало тому, что дети видели вокруг себя меньше признаков опасности — то есть меньшее количество «нормальных» стимулов они расценивали как сигналы угрозы. Соответственно, у них появилось больше ресурсов для учебы и социального взаимодействия, что позволило улучшить школьные успехи и навыки общения (более подробно см. рис. 3).

Рис. 3. Континуум возбуждения, зависимость обучения от психического состояния и реакция на угрозу

Все это я объяснил Стену Уолкеру после получения его письма. К моему удивлению, он взял свои возражения назад и попросил меня прислать ему побольше информации относительно психологической травмы у детей. Я написал ему, что, к сожалению, в настоящее время (в то время) на эту тему написано не так много. Я послал ему некоторые из более ранних статей и кое-что свое. Больше я ничего не знал о нем вплоть до этого звонка.

На следующий день, готовясь встретиться с Сэнди, я пытался представить себе преступление, которому она была свидетельницей, как она его видела. Девять месяцев назад ее нашли всю в крови, лежащей на обнаженном теле ее убитой матери. Она тихо постанывала и хныкала. В то время ей не было еще и трех лет. Как могла она продолжать жить день за днем с этими образами в голове? Как я мог бы подготовить ее к роли свидетеля, к перекрестному допросу — такому тяжелому испытанию даже для взрослого человека? Каково же это будет для нее?