Загадки сна - Михаил Полуэктов

Дальнейшее ее изучение показало, что орексиновая система является одной из важнейших активирующих систем мозга и обеспечивает как поддержание состояния бодрствования, так и переключение из одной фазы сна в другую. Дефектность системы вследствие генетической мутации или при прямом повреждении нейронов, например нейротоксином, приводит к тому, что качели сна и бодрствования и разных фаз сна начинают беспорядочно колебаться, что сопровождается резкими переходами из одного состояния в другое (непроизвольные засыпания) или внедрением элементов фазы быстрого сна в бодрствование (галлюцинации перед засыпанием).

Посмертное изучение мозга людей, больных нарколепсией, показало, что у них потеряно 90 % орексинпродуцирующих нейронов, значит, у них не хватало продукции собственного орексина для правильной деятельности этой системы. Недостаток орексина в спинномозговой жидкости (ликворе) был обнаружен у большинства больных, страдавших типичной нарколепсией с катаплексией (нарколепсия I типа), и сейчас это является одним из критериев, необходимых для подтверждения диагноза заболевания.

Почему же у людей, не имеющих мутации гена орексина, как в случае с собаками, развивается нарколепсия? Ученые видят причину в развитии аутоиммунной реакции к клеткам, вырабатывающим этот пептид, что приводит к их повреждению и последующей гибели. Было обнаружено, что часто нарколепсия развивается после инфекционного заболевания, особенно связанного со стрептококковой инфекцией. Стрептококк является одним из самых частых агентов, вызывающих перекрестные иммунные реакции, когда антитела, образующиеся к этой бактерии, начинают атаковать клетки собственного организма, по антигенной «сигнатуре» схожие с элементами стрептококка.

Подтверждением аутоиммунного характера нарколепсии у людей стала и прошедшая по Европе эпидемия нарколепсии, случившаяся в 2010 г. на фоне массовой вакцинации против «свиного гриппа». Кратность увеличения частоты случаев нарколепсии после вакцинации составила два раза в Дании, шесть раз в Финляндии, семь раз в Швеции и 13 раз в Ирландии. Причиной эпидемии стал полимерный адъювант – основа вакцины, повышающая иммуногенность мертвых штаммов гриппа. Он оказался столь иммуногенным, что способствовал развитию перекрестных реакций, приводящих также к возникновению и других аутоиммунных заболеваний, таких как болезнь Крона и синдром Гийена – Барре.

Ученые видят причину подверженности таким аутоиммунным реакциям у некоторых людей в особенностях их антигенного статуса. В 1984 г. было показано, что 100 % японцев, больных нарколепсией, обладают особым набором антигенов главного комплекса тканевой совместимости – HLA-DR2. Это так называемый HLA-комплекс (человеческие лейкоцитарные антигены, human leukocyte antigens), определяющий вероятность отторжения трансплантируемого органа. В дальнейшем было показано, что и в других странах эти специфические для больных нарколепсией аллели генов встречаются чаще, чем у здоровых. Например, вариант DQB1*0602 присутствует у 100 % больных нарколепсией и только у 12–38 % лиц в общей популяции. Тем не менее роль наследственной предрасположенности оказалась невелика – у больных нарколепсией заболевает 1–2 % родственников первой степени родства (детей). Таким образом, генетика достаточно слабо определяет, заболеет ли человек нарколепсией. Скорее всего, особенности HLA-генотипа определяют вероятность развития аутоиммунной реакции при столкновении иммунокомпетентных клеток с особым антигеном, имеющим свойство перекрестного реагирования, как это бывает в случае со стрептококком. Если этого столкновения не произойдет или «похожесть» антигена бактерии окажется недостаточной, чтобы стимулировать аутоиммунную реакцию, то заболевание так и не разовьется, несмотря на наличие генетической предрасположенности. Еще одним доказательством аутоиммунной природы нарколепсии стало обнаружение в 2018 г. группой ученых под руководством швейцарского невролога Клаудио Бассетти в крови больных нарколепсией особой популяции Т-лимфоцитов, которая ассоциирована именно с HLA-DR2-генотипом. Это открывает возможности для подтверждения диагноза заболевания путем простого анализа крови.

Нарколепсия является редким заболеванием. Ее распространенность в общей популяции оценивается в 0,02–0,18 % с примерно равным соотношением мужчин и женщин. Это означает, что в Москве, например, проживает не менее 2000 больных нарколепсией. Болезнь течет относительно доброкачественно: при ней не страдают двигательные, чувствительные функции, не нарушаются когнитивные возможности. Больные нарколепсией совершенно «нормальны», за исключением одной особенности – у них сон и бодрствование «перемешаны», что не дает им возможности эффективно трудиться и жить полноценной социальной жизнью. Засыпание на рабочем месте или же падения от смеха делают таких людей мишенью для шуток, как это неправдоподобно изображалось персонажем Роуэна Аткинсона в фильме «Крысиные бега» (2001).

В странах США и Европы больные нарколепсией пожизненно принимают психостимулятор модафинил, который позволяет поддерживать достаточный уровень бодрости в течение дня. Модафинил относится к уникальной группе психостимуляторов, которые активируют мозг путем блокады обратного захвата дофамина, что в итоге приводит к повышению активности двух основных мозговых активирующих систем – дофаминергической и гистаминергической. За счет этого убирается дневная сонливость и предотвращаются непроизвольные засыпания. В России в настоящее время модафинил недоступен, поскольку не зарегистрирован как лекарственный препарат, более того, он внесен в список сильнодействующих средств, хотя не является ни опиатом, ни производным амфетамина.

Другие лекарственные средства обладают значительно меньшим воздействием на сонливость – главную проблему больных нарколепсией. Тем из них, кому «повезло» и доминирующим симптомом являются не приступы сонливости, а внезапные падения, врачи могут помочь в большей степени. Некоторые антидепрессанты, такие как имипрамин и венлафаксин, обладают свойством подавлять эти приступы, по-видимому, через блокаду центра быстрого сна. За рубежом доступны и другие лекарственные средства, которые могут помочь больным нарколепсией, – агонист ГАМКВ-рецептора гамма-оксимасляная кислота (оксибат натрия) и обратный агонист H3-гистаминовых рецепторов питолизан. Отечественным же пациентам для борьбы с сонливостью остается только использовать нелекарственные стратегии борьбы с болезнью. Это так называемая тактика «запланированных засыпаний» – в период максимальной выраженности сонливости они должны обязательно поспать (обычно 2–3 раза в день). Освежающего эффекта такого сна обычно хватает на последующие 2 часа бодрствования.

Болезнь нарколепсия любима исследователями сна, они охотно и долго про нее рассказывают, поскольку это «модельное» заболевание, проявляющееся исключительно нарушениями сна и бодрствования. Однако для больных нарколепсией эта болезнь, несмотря на редкость и относительную доброкачественность течения, представляет значительную проблему в связи с тем, что эффективные методы ее лечения в нашей стране недоступны.

Другое расстройство сна, по некоторым признакам похожее на нарколепсию, называют изолированным параличом сна. Это состояние рассматривается как отдельное заболевание в том случае, если у больного имеют место только эпизоды потери мышечного тонуса и галлюцинации, связанные с переходом в состояние сна. Паралич сна, в отличие от нарколепсии, – это очень распространенное состояние, причем встречается оно чаще у молодежи. От 15 до 40 % людей в возрасте до 30 лет хотя бы однократно испытывали такое ощущение.