Тяжелый случай. Записки хирурга - Атул Гаванде

Я спросил, как у него дела, и он ответил: «Очень хорошо». Послеоперационная боль прошла, рана зажила, и, хотя прошло всего три недели, Каселли похудел на 18 кг. Однако он все еще весил 176, 6 кг, с трудом влезал в штаны 64-го размера и футболки XXXXXXL (самые большие, какие бывают в местном магазине для людей с нестандартной фигурой) и пока не почувствовал себя обновленным. Сидя, Каселли был вынужден расставлять ноги, чтобы между ними свисал живот, а вес тела, приходящийся на деревянный стул, заставлял его ерзать каждые одну-две минуты, чтобы не затекали ягодицы. Складки у него на лбу заливал пот, редкие волосы с проседью прилипли к макушке. Карие глаза слезились, под ними были темные мешки. Он дышал с пугающим хрипом.

Мы поговорили о его возвращении домой из больницы. Первой твердой пищей, на которую решился Винсент, стала ложка яичницы-болтуньи. Даже этого хватило, чтобы объесться до боли, сказал он, такой боли, «как будто что-то порвалось», и его стошнило. Каселли боялся, что никогда не сумеет съесть ничего более или менее твердого, но постепенно обнаружил, что может позволить себе маленькие порции мягкой пищи — картофельное пюре, макароны, даже курятину, хорошо измельченную и не сухую. Хлеб и сухое мясо «застряли», и пришлось вызвать у себя рвоту.

Винсента беспокоило, что до этого дошло, но он примирился с тем, что это необходимо. «Последние год или два я живу как в аду», — сказал он. Битва началась незадолго до его 30-летия. По его словам, у него всегда был лишний вес. Он весил 90 кг в 19 лет, когда женился (назовем его жену Терезой), а через десять лет подобрался к 136 кг. Каселли садился на диету и сбрасывал 35 кг, затем снова набирал 45 кг. К 1985 г. Винсент весил больше 180 кг. На одной диете он дошел до 86 кг, но вскоре вернулся к прежнему весу. «Я, должно быть, скинул и снова набрал в общей сложности 450 кг», — заметил Винсент. У него развились гипертония и диабет, холестерин был высоким. Колени и спина все время болели. Подвижность стала ограниченной. Раньше он покупал абонементы на матчи хоккейного клуба «Бостон Брюинз», каждое лето выезжал в Сиконк посмотреть автогонки. Много лет назад Каселли сам участвовал в гонках, теперь едва мог дойти до своего пикапа. Он не летал на самолетах с 1983 г. и два года не был на втором этаже собственного дома, поскольку не мог одолеть лестницу: «Год назад Тереза купила компьютер для своего кабинета наверху, так я его еще не видел». Ему пришлось перебраться из их спальни на втором этаже в комнатку за кухней. Будучи не в состоянии лежать, Винсент спал исключительно в кресле, и то лишь урывками из-за приступов апноэ — обычного синдрома при ожирении, вызываемого избытком жира в языке и мягких тканях верхних дыхательных путей. Каждые 30 минут его дыхание прекращалось, и он просыпался в удушье. Каселли был постоянно обессилен.

Были и другие проблемы, о которых не принято рассказывать. По словам Винсента, полноценное соблюдение гигиены стало практически невозможным. Он не мог мочиться стоя, а после дефекации часто вынужден был мыться. Складки кожи натирались и краснели, образовывались нарывы и воспаления. «Сказалось ли это на вашем браке?» — спросил я, и Каселли ответил: «Конечно. Сексуальной жизни нет. Я очень надеюсь, что будет». Для него, однако, самым ужасным оказалось ограничение возможности обеспечивать семью.

Отец Винсента Каселли приехал в Бостон из Италии в 1914 г. и стал работать в сфере строительства. Вскоре он купил пять паровых экскаваторов и открыл фирму. В 1960-х гг. двое его сыновей унаследовали бизнес, и в 1979 г. Винсент начал собственное дело. Он был умелым оператором тяжелой техники (его специализация — управление 30-тонным гидравлическим экскаватором «Gradall» стоимостью $300 000) и собрал круглогодично действующую бригаду для строительства дорог и тротуаров. Со временем Каселли купил собственный «Gradall», 10-колесный самосвал «Mack», трактор с экскаваторной установкой и целый парк легких грузовиков. Однако в последние три года он стал слишком тучным, чтобы управлять экскаватором или заниматься текущим обслуживанием оборудования. Пришлось вести дела из дома: платить другим за тяжелую работу, нанять племянника для помощи с рабочими и договорами. Издержки росли, и, поскольку Каселли уже не мог самостоятельно обходить сотрудников муниципалитета, ему стало труднее искать и заключать контракты. Если бы не заработок Терезы, управляющей домом престарелых в Бостоне, они бы обанкротились.

Симпатичная рыжеволосая, с веснушками, Тереза (как оказалось, практически нормального веса) давно побуждала мужа сидеть на диетах и заниматься физкультурой. Он и сам отчаянно хотел похудеть, но оказался не способен контролировать себя день за днем, трапеза за трапезой. «Я человек привычки, — сказал Винсент. — Я не склонен что-либо менять». Еда оказалась его худшей привычкой. Впрочем, еда — привычка каждого из нас. Чем же отличалась именно его привычка? Каселли накладывал слишком большие порции и ни крошки не мог оставить на тарелке. Если паста оставалась в кастрюле, доедал и оттуда. Я спросил, почему он это делал. Просто из любви к еде? Поразмыслив, Винсент пришел к выводу, что дело не в любви: «Когда ешь, получаешь удовольствие, но только в этот момент». Мучил ли его слишком сильный голод? Он ответил, что никогда не бывал голоден.

Насколько я могу судить, Каселли ел по тем же причинам, что и все мы: потому что еда вкусная, потому что сейчас семь вечера и пора ужинать, потому что на стол подали отменное блюдо. Он и прекращал есть по тем же причинам, что и остальные: потому что был совершенно сыт и еда уже не доставляла удовольствия. Главное отличие состояло в том, что у него чувство полной сытости возникало от необычайно большого количества еды (Винсент мог в один присест съесть большую пиццу). Пытаясь похудеть, он сталкивался с той же проблемой, что и любой человек, сидящий на диете: как остановиться до того, как насытишься, когда еда еще доставляет удовольствие, а еще как заставить себя заниматься физическими упражнениями. Сам Каселли держался недолго, при напоминаниях и контроле — чуть дольше, но убедился, что не в состоянии соблюдать режим постоянно. «Я человек слабый», — признался Винсент.

В начале 1998 г. терапевт строго сказала Каселли: «Если вы не сможете похудеть, придется принять решительные меры». Имелось в виду хирургическое вмешательство. Она описала операцию обходного желудочного анастомоза и дала ему номер телефона доктора Рэндала. Каселли и мысли об этом не допускал. Процедура выглядела пугающей, да и бизнес без присмотра не оставишь. Однако через год, весной 1999 г., у него развилось тяжелое инфекционное поражение обоих ног: с увеличением веса и появлением варикозно расширенных вен кожа истончилась и стала лопаться с образованием открытых гноящихся язв. Несмотря на жар и раздирающую боль, только непрерывные уговоры жены убедили его обратиться к врачу. Та диагностировала тяжелое воспаление подкожной клетчатки, и Винсент неделю пролежал в больнице, получая антибиотики внутривенно.

Там он прошел ультразвуковое обследование с целью обнаружения тромбов в сосудах ног. Придя к нему с результатами, рентгенолог сказал: «Вы счастливец». «Я спросил, уж не выиграл ли в лотерею», — вспоминает Каселли. «У вас нет тромбов, к моему большому удивлению, — был ответ. — Не хочу пугать, но у такого человека, как вы, в подобной ситуации почти наверняка имеются тромбы. Это значит, что у вас весьма крепкое здоровье». При условии, добавил врач, что Каселли как-то справится с лишним весом.