Тяжелый случай. Записки хирурга - Атул Гаванде

Труднее объяснить назначение двигательной тошноты^{6}, или укачивания. В 1882 г. гарвардский психолог Уильям Джеймс заметил, что некоторые глухие люди не страдают морской болезнью, и с тех пор огромное внимание уделялось роли вестибулярной системы — компонентам внутреннего уха, которые позволяют нам отслеживать свое положение в пространстве. Ученые пришли к мысли, что интенсивное движение вызывает сверхстимуляцию этой системы, заставляя посылать в головной мозг сигналы, которые провоцируют тошноту и рвоту. Однако, как отмечает специалист в области авиакосмической физиологии из Массачусетского технологического института Чарльз Оман^{7}, эта теория не объясняет многие характеристики двигательной тошноты. Почему такие виды активности, как бег, прыжки или танцы, почти никогда не вызывают дурноты, в отличие от движения, которое вы не контролируете, например аттракцион на сельской ярмарке; почему автомобилисты или пилоты самолетов гораздо менее подвержены тошноте, чем пассажиры; наконец, почему проблема обычно уменьшается с опытом? Двигательная тошнота может начаться даже в отсутствие движения, как в случае киберукачивания или связанного с ним явления «болезни синерамы», возникающей при просмотре очень широкоформатного кино. Оман обнаружил, что одним из самых сильных провоцирующих космическую болезнь стимулов для астронавтов является просто вид другого астронавта, перемещающегося вниз головой, — это мгновенно может вызвать у них ощущение, что они сами находятся в перевернутом положении, и в результате возникает приступ тошноты.

Теперь ученые знают, что двигательная тошнота появляется в случае противоречия между движением, которое мы испытываем, и ожидаемым движением. Чтобы сбалансировать положение головы на плечах, а корпуса на бедрах и стопах, нужно невероятно точно настроенное «чувство тела» — система, которая учится предугадывать движение на основе данных, поступающих от зрения, мышц и особенно от среднего уха. Тошнота возникает, когда головной мозг получает непредугаданные сенсорные сигналы, скажем, когда человек, не привычный к мореплаванию, чувствует, как опора под ногами ходит вверх-вниз, а новичок в шлеме виртуальной реальности видит себя движущимся, хотя его тело знает, что остается неподвижным. (Если в руках у вас руль, вы лучше управляете ситуацией и чувствуете, как перемещаетесь.) Двигательная тошнота — это в действительности тошнота от незнакомого движения.

Почему незнакомое движение заставляет нас плохо себя чувствовать? Самое распространенное объяснение опирается на понятие тошноты и рвоты как механизма защиты от токсинов. В эпоху плейстоцена, когда развивался наш биологический вид, у людей не было возможности находиться в продолжительном пассивном движении, как сейчас, на корабле или в машине. Однако очень похожее ощущение может возникнуть при приеме многих токсинов-галлюциногенов, что подтвердит любой, кому случалось напиться. Итак, тошнота и рвота, сопутствующие укачиванию, могут являться современным побочным следствием работы нормальной системы очищения организма от ядов и воспитания у нас привычки их избегать. Впрочем, эта теория далеко не так хорошо изучена, как объяснение раннего токсикоза беременности, и у нас до сих пор нет убедительного объяснения того, почему людей мутит от тревоги, вида крови или самой рвоты.

Несмотря на роль тошноты и рвоты как приспособительного механизма, при гиперемезисе, как у Эми Фицпатрик, эти рефлексы выходят из-под контроля. До Второй мировой войны и развития современных методов замещения жидкостей неукротимая рвота часто оказывалась смертельной, если не прерывалась беременность. Даже сегодня, хотя случаи смерти редки, возможна серьезная травма вследствие тяжелой рвоты, включая разрыв пищевода, коллапс легких и надрыв селезенки. Никто не назвал бы состояние Фицпатрик хоть сколько-нибудь полезным. Ей требовалась помощь.

Когда Эми похудела на 4 кг, врачи выписали ей лекарства, предупреждающие тошноту и рвоту, чтобы она снова могла есть и пить. Сначала попробовали «Реглан», который часто используется для лечения тошноты после общего наркоза. Фицпатрик поставили устройство, которое круглосуточно впрыскивало лекарство ей в ногу, однако это не помогло; наоборот, возникли пугающие неврологические побочные действия — тремор, спазм жевательных мышц, оцепенелость и затрудненное дыхание. Врач попробовала «Компазин», не оказавший действия, и «Фенерган» в виде суппозиториев, вызвавший сонливость, но не ослабивший рвоту.

Действие всех этих средств заключается в блокировании рецепторов дофамина в головном мозге. Есть, однако, новейший класс противорвотных препаратов — блокаторы рецепторов серотонина, объявленные прорывом в лечении тошноты и рвоты. Они недешевы — курс приема самого продаваемого, «Зофрана», стоит от $125 в день, — но, как показывают исследования, заметно помогают пациентам, проходящим химиотерапию, а также некоторым пациентам, страдающим от рвоты после операции. Никакой связи с врожденными дефектами плода выявлено не было, поэтому Фицпатрик несколько недель получала «Зофран» внутривенно, но опять-таки безрезультатно.

Врач также назначила анализы крови, ультразвуковые обследования и консультации с многочисленными специалистами. Тошнота может свидетельствовать об обструкции пищеварительного тракта, тяжелой инфекции или отравлении, но никакой причины выявить не удалось.

«Я знаю, что врачи делают все возможное», — говорила Фицпатрик и сама делала все возможное. Что ж, придется здесь зависнуть, сказала себе Эми и, будучи настоящим управленцем, сумела организовать свой быт. По всему дому в нужных местах были расставлены пластиковые чаши для рвоты, рядом с кроватью разместился аспиратор с пластмассовой насадкой для отсасывания неприятной слюны изо рта. Однако большую часть времени если она не склонялась над чашей, то лежала пластом с закрытыми глазами.

Между тем небольшая инициативная группа из родственников и друзей методично собирала информацию о вариантах лечения, и не только традиционных^{8}. Фицпатрик опробовала фитотерапию, китайский массаж и воду с лимоном. Она употребляла имбирь, поскольку одно исследование продемонстрировало его эффективность при ее состоянии. Она надевала акупрессурные браслеты от укачивания Sea-Band, оказывающие постоянное давление на «точку Нэй-гуань» на внутренней стороне каждого запястья на три пальца ниже запястной складки между сухожилиями (акупрессуру продвигают как средство от тошноты вследствие беременности, химиотерапии и движения, хотя исследования не выявили устойчивого эффекта). Тошнота не ослабла, хотя массаж ей понравился.

Еще большее беспокойство вызвало то, что симптомы не облегчались со временем, на что рассчитывали врачи. К четвертому месяцу беременности Эми тошнило все так же сильно — чрезвычайно редкое исключение. Она выглядела пугающе больной, похудела больше чем на 5 кг. Врач госпитализировала ее в больницу Университета Джорджа Вашингтона, в отделение сохранения беременности. Ей назначили внутривенное питание, и Эми наконец стала прибавлять в весе. В следующие несколько месяцев она провела в больнице больше времени, чем дома.

Для врачей Фицпатрик превратилась в вечное наглядное свидетельство их неудачи — в пациентку, само существование которой служит упреком им самим и их опыту. Медики имеют несколько способов обращения с подобными пациентами, и ей пришлось все их испытать. Некоторые доктора продолжали уверять ее, что еще неделя-другая — и Эми пойдет на поправку. Один спросил, не хочет ли она вернуться в Нью-Йорк, оставив у нее четкое впечатление, что он просто пытается от нее избавиться. Другой, похоже, думал, что она не старается есть, как будто приступы тошноты можно было контролировать. Их разочарование было очевидно. Через некоторое время врачи посоветовали ей обратиться к психиатру. Рекомендация не была необоснованной; тревога и стресс могут способствовать тошноте, а пациентка была готова испробовать любое средство. Однако психиатра во время консультации интересовало одно — не бесят ли ее младенцы и способна ли она принять роль жены и матери. Удивительно много врачей до сих пор верят в давно уже развенчанную теорию Фрейда, будто гиперемезис может быть вызван неосознанным неприятием беременности.