Обратный отсчет. Записки анестезиолога - Генри Джей Пшибыло

Я проиграл.

И все равно, я остался при своем убеждении: необходимо облегчать, или хотя бы пытаться облегчать, любую боль, в том числе за стенами операционной, которые многие анестезиологи считают границей своей ответственности.

Казалось бы, обезболивание и есть главная задача анестезиолога. Боль легко заметить – «Вам больно?» – и снять. Однако долгое время, как большинство моих коллег, я выбрасывал пациента из головы, стоило ему уехать из операционной.

Глядя на мучения китайского мальчика, я полностью утвердился в своем принципе необходимости обезболивания до, во время и после медицинских процедур. Изначально я полагался на усвоенные установки и предубеждения, державшие мой разум в плену. Боль сама по себе была для меня загадкой. Словари предлагают больше шестидесяти синонимов к слову «боль», не считая прилагательных – острая, тупая, колющая, неослабевающая, дергающая и так далее и тому подобное. Но важно не столько найти боли определение, сколько научиться ее устранять.

Один из инструментов, которым я пользуюсь при обучении, – правда, не столько из-за его образовательной ценности или важности для лечения пациента, сколько ради привлечения внимания аудитории, – это старинный прибор для оценки степени болевых ощущений под названием «долориметр» (dolor на латыни – боль). Упомянутый в журнале Time в 1945 г., долориметр – прибор жутковатого вида, провоцировавший боль, который, к счастью, давно отошел в историю. В отличие от минимальной альвеолярной концентрации или дозировки летучих анестетиков, которые можно успешно измерить, боль измерению не поддается. Все современные инструменты для измерения боли по-прежнему полагаются на субъективную оценку пациента или врача, а их показания остаются чисто теоретической величиной.

Нынешние шкалы для оценки боли бывают визуальными или числовыми. Две шкалы, известные как «Визуальная аналоговая шкала» и «ЛИЦА», состоят из рисунков с круглыми смайликами, от улыбающегося до грустного, по которым оценивают боль у детей или пациентов, не владеющих речью. Визуальная аналоговая шкала появилась почти сто лет назад; по данным последних исследований, в газетах о ней впервые упомянули в 1923 г. По этой шкале, на одном конце которой написано «Боли нет», а на другом «Невыносимая боль», пациенту предлагают оценить свои болевые ощущения. Числовые шкалы ранжируют боль по баллам, от 0 (боли нет) до 10 (самая невыносимая боль, какую только можно испытывать).

В противовес подобным упрощенным формам оценки, Донна Ванг, знаменитая медсестра, и Конни Бейкер, специалист по детской психологии, объединившись, в 1988 г. разработали и опубликовали свою шкалу «ЛИЦА». Дальше начались дебаты: шесть баллов у всех шесть? При каких показаниях какое обезболивающее в какой дозе должен получить пациент? Моя сверхзадача свести боль у каждого пациента к нулю, конечно, далека от реальности. Если не приложить дополнительных мер по облегчению боли, из послеоперационной палаты мало кто выходит с показаниями меньше 3/10 по болевой шкале.

Мальчик, привязанный к кровати в тысячах километров от меня, довершил мое профессиональное становление: теперь я однозначно выступаю за снятие боли в любой момент и при любых обстоятельствах. Правда, он никогда не узнает о том, какой эффект оказала на мою работу та наша встреча.

У больниц, расположенных в небольших зданиях, есть важное преимущество: врачи здесь часто пересекаются между собой. Больничный коридор – место их постоянных встреч. Ежедневно я сталкиваюсь с коллегами десятка разных специализаций. «Как дела? Кстати, у меня тут один пациент…» Подобные неформальные консультации на бегу позволяют врачам напрямую обмениваться информацией и получать рекомендации по лечению конкретных пациентов с конкретными заболеваниями.

Короткие беседы в коридорах сильно злят больничных бюрократов, поскольку никак не документируются и не оплачиваются. Однако так происходит в большинстве маленьких госпиталей и клиник. Неформальные консультации позволяют врачам быстрее и проще решать стоящие перед ними задачи. Правда, в наше время больницы становятся все крупнее, а неформальные консультации – реже, и, в условиях подробнейшего документирования, воспринимаются они с неодобрением.

Услышав, как кто-то зовет меня по имени на больничной парковке, я обернулся: ко мне шел наш нейрохирург в сопровождении двух девушек. Он познакомил нас и сказал, что одна из них, Сьюзан, перенесла двадцать лет назад операцию на мозге у себя в Калифорнии. Теперь она работала медсестрой и пришла к моему коллеге на осмотр в сопровождении сестры.

Когда Сьюзан была еще ребенком, ей в череп поставили шунт. Так лечат гидроцефалию – в буквальном переводе «воду в голове». При гидроцефалии затрудняется отток спинномозговой жидкости, которую мозг производит для защиты от сотрясений, из черепа в позвоночник, где происходит ее обратное всасывание в кровь. Врожденная гидроцефалия является результатом анатомического отклонения, возникающего в процессе развития мозга и влияющего на отток спинномозговой жидкости. Приобретенная гидроцефалия может возникнуть в результате травмы, особенно с кровотечением (например, при разрыве аневризмы), или при опухолях, препятствующих оттоку жидкости.

У детей гидроцефалия приводит к непропорциональному росту головы. Со временем, когда череп полностью сформирован и дальнейший рост невозможен, начинает повышаться внутричерепное давление: на него указывают головные боли и рвота. Если ничего не предпринять, больной умрет. Вентрикулоперитонеальный шунт – это пластиковая трубка, отводящая скапливающуюся жидкость из черепа в брюшную полость. Анестезия у пациентов с повышенным внутричерепным давлением чревата осложнениями: рвота повышает риск аспирационного пневмонита, а газовая анестезия увеличивает приток крови к мозгу, от чего повышается внутричерепное давление, грозя травмой мозга и смертью.

До сих пор у Сьюзан все было в порядке, и вдруг, двадцать лет спустя после операции, начались головные боли. Она поспешила обратиться за помощью. Хирург решил обратиться ко мне.

– Ты именно тот, кто нам нужен, – сказал он. – Проблема не в шунте.

Шунты могут забиваться, и тогда необходима ревизия. Однако нейрохирург исключил проблемы с шунтом, установив, что он полностью проходим. Боли у Сьюзан были вызваны чем-то еще.

Я пригласил Сьюзан и ее сестру в переговорную в анестезиологическом отделении. Они сели на диван напротив меня. Слушая историю девушки, я не мог не обратить внимание на то, что она мучается от боли. Время от времени она щурилась, а правым глазом моргала чаще, чем левым. Я спросил, где сильнее всего болит, и Сьюзан показала болезненный участок у себя на голове. Я подошел и прощупал его указательным пальцем. Я обнаружил шунт, проходящий у нее под кожей, за ухом и выше. И тут я нажал на какую-то точку, от чего девушка рефлекторно отдернула голову: нажатие спровоцировало острую боль.

У Сьюзан обнаружилась миофасциальная триггерная точка, известная также как «мышечный узел». Он возникает, когда мелкие мышцы в каком-то месте уплотняются и находятся в постоянном напряжении, что приводит к острой боли – именно она заставила Сьюзан подпрыгнуть, когда я нажал на точку. Миллионы людей страдают от этой мало исследованной проблемы, причиняющей сильную боль.