Тяжелый случай. Записки хирурга - Атул Гаванде

Это можно было бы назвать заговором молчания, но Розенталь обнаружила не столько сговор, сколько печальное отсутствие какого-либо единодушия. В изученных ею сообществах преобладали реакции неуверенности и отрицания и непоследовательные, слабые попытки вмешаться, словно в семье, члены которой не желают признать, что у бабушки пора отобрать права на вождение автомобилем. Учтем также, что не все проблемы очевидны: коллеги могут подозревать, что доктор такой-то много пьет или стал «слишком старым», но долгое время не быть в этом уверенными. Более того, даже когда проблемы становятся очевидны, коллеги часто не способны принять решительные меры.

Этому есть как достойная, так и недостойная причина. Недостойная заключается в том, что ничего не делать — это проще всего. Нужно очень много усилий и огромная уверенность, чтобы собрать необходимые свидетельства и мнения и оспорить право другого врача на практику. Достойной и, вероятно, главной причиной является то, что никому на это не хватает духу. Когда знающий, толковый, обычно добросовестный коллега, ваш многолетний знакомец и сослуживец, начинает глотать перкодан или погружается в личные проблемы и пренебрегает пациентами, вы хотите помочь ему, а не погубить его карьеру. Однако простого способа помочь не существует. В медицинской частной практике нет ни творческих отпусков, ни увольнительных, только дисциплинарные процедуры и публичные отчеты о неправомерных действиях. Вследствие этого, пытаясь помочь, люди действуют тихо, частным образом. Намерения у них благие, результаты обычно печальны.

Долгое время коллеги пытались помочь Хэнку Гудману. С 1990 г. они начали что-то подозревать. Пошли разговоры о его диких решениях, сомнительных результатах, растущем числе судебных исков. Очевидно, пора было вмешаться.

Несколько врачей старшего возраста по собственной инициативе отводили его в сторону под тем или иным предлогом. Розенталь называет это «ужасно тихим разговором». Коллега, например, подходил к Гудману на вечеринке или просто предлагал подвезти домой, расспрашивал, как у него дела, и говорил, что люди беспокоятся. Другой решил проявить суровость из милосердия: «Я прямо заявил ему, что не знаю, почему он все это творит, но он ведет себя безумно, и, что самое ужасное, я бы ни за что не подпустил его ни к кому из своих близких».

Иногда это помогает. Я расспросил вышедшего на пенсию главу отделения в Гарварде, проведшего в свое время немало «ужасно тихих разговоров». Старший хирург нередко обладает непререкаемым моральным авторитетом. Многие заблудшие врачи, оказавшись один на один с главой отделения, признавали, что у них проблемы, и он делал все возможное, чтобы им помочь: устраивал прием у психиатра, отправлял в центр избавления от наркозависимости или на покой, но не все врачи доводили дело до конца. Другие вообще отрицали, что с ними что-то не в порядке. Некоторые даже доходили до того, что организовывали кампанию в свою защиту: оскорбительные звонки родственников, утверждения лояльных коллег, будто они не видели никаких нарушений, угрозы адвокатов подать в суд.

Гудман слушал, что ему говорили. Кивал и соглашался, что чувствует себя переутомленным, иногда крайне перегруженным. Клялся, что все изменит, сократит прием пациентов и перестанет метаться между ними, будет оперировать как следует. Уходил, пристыженный, полный решимости выполнить обещания, но ничего не менял.

Как часто бывает в подобных случаях, люди, лучше других видевшие, насколько опасен стал Гудман, — интерны, медсестры, младший персонал — имели меньше всего возможностей его остановить. В таких обстоятельствах младший персонал часто принимает меры по защите пациентов. Медсестры потихоньку направляют больных к другим врачам. Сотрудники регистратуры вдруг не могут найти окно в расписании доктора. Старшие хирурги-ординаторы идут на операции уровня интернатуры, чтобы не позволить хирургу навредить пациенту.

Один из ассистентов Гудмана пытался взять на себя эту защитную функцию. Когда он начал работать с Гудманом, помогая собирать обломки костей, контролируя процесс выздоровления пациентов, ассистируя на операциях, то проникся к нему глубоким уважением, но потом заметил, что Гудман стал непредсказуемым: «Он мог прогнать через свой кабинет 40 пациентов за день, не уделив каждому и пяти минут». Чтобы избежать проблем в клинике, ассистент надолго задерживался по окончании рабочего дня, перепроверяя решения Гудмана. «Я постоянно следил за его пациентами и менял его назначения», — пояснил он. Во время операций ассистент пытался мягко давать советы: «Этот винт слишком длинный, верно? Правильно ли выровнено это бедро?» Тем не менее случались ошибки и «много ненужных хирургических вмешательств». По возможности он отваживал пациентов от Гудмана, «но не говорил откровенно, что тот, кажется, спятил».

Так может тянуться немыслимо долго, но, когда запасы доброй воли исчерпаны, когда ясно, что «ужасно тихие разговоры» ни к чему не ведут, а потаенным стараниям коллег нет конца, отношение резко меняется. Любая мелочь способна спровоцировать жесткие меры. В случае Гудмана поводом стали пропуски обязательного еженедельного совещания по вопросам заболеваемости и смертности, которым он начал пренебрегать в конце 1993 г. Несмотря на его халатность — в больнице не было ни одного врача, против которого подавалось столько исков, — коллегам все еще было неловко его осуждать. Когда же Гудман перестал появляться на M&M, у них наконец появилась возможность обвинить его в конкретном нарушении.

Многие все откровеннее предупреждали Гудмана, что он навлечет на себя серьезные проблемы, если не перестанет прогуливать M&M, но, по словам одного из сослуживцев, «он все проигнорировал». Через год такого поведения правление больницы назначило ему испытательный срок, на всем протяжении которого хирург оперировал еще больше и провоцировал гораздо более серьезные осложнения. Прошел еще целый год. Вскоре после Дня труда в 1995 г. правление больницы и адвокат Гудмана наконец вызвали его и, усадив за дальний конец длинного стола для совещаний, заявили, что отстраняют от операций и передают его дело на рассмотрение медицинской комиссии штата. Он был уволен.

Гудман никогда не рассказывал о своих проблемах семье, не сказал и о том, что потерял работу. Неделями он каждое утро надевал костюм и галстук и шел в свой кабинет, как будто ничего не произошло. Врач принял последних пациентов, которые были к нему записаны, и передал нуждавшихся в операции другим хирургам. За месяц от его практики ничего не осталось. Жена почувствовала неладное, нажала на него и заставила во всем признаться. Она была потрясена и испугана: казалось, перед ней чужак, самозванец. Кончилось тем, что он стал валяться дома в постели, порой целыми днями ни с кем не разговаривая.

Через два месяца после отстранения Гудман получил уведомление об очередном иске за халатность — от фермерши, обратившейся к нему с тяжелым артритом плечевого сустава. Он пересадил ей искусственный сустав, но операция оказалась неудачной. Этот иск оказался последней каплей. «У меня ничего не осталось, — сказал мне Гудман. — Да, были друзья и семья, но не было работы». Как у многих врачей, работа определяла его как личность.

В подвале его дома хранился револьвер «Магнум-44», который он купил, собираясь ехать рыбачить на Аляску, чтобы защищаться от медведей. Гудман нашел пули к нему и стал обдумывать самоубийство. Он знал, что нужно сделать, чтобы смерть была мгновенной. В конце концов, он был хирургом.