Тяжелый случай. Записки хирурга - Атул Гаванде

Если бы я задумался об этом заранее, то понял бы, как плохо подготовлен к экстренной трахеотомии. Единственный хирург в операционной, я действительно был самым опытным в этом отношении, но для данного случая моего опыта оказалось явно недостаточно. Я ассистировал раз пять-шесть, и все случаи, кроме одного, не были экстренными и в них использовались приемы, не предназначенные для ситуаций, когда требуется действовать очень быстро. Исключением являлся практикум по экстренной трахеотомии, которую я выполнял на козле. Мне следовало немедленно вызвать доктора Болла для подстраховки. Мне следовало заранее подготовить оборудование для трахеотомии — освещение, отсос, стерильные инструменты — просто на всякий случай. Вместо того чтобы кидаться интубировать пациентку из-за небольшого снижения сатурации, я должен был предложить Джонсу подождать, пока не подоспеет помощь. Я также мог бы догадаться, что пациентка уже теряет возможность дышать. Тогда я мог бы взяться за нож и сделать трахеотомию, пока ситуация оставалась относительно стабильной, и дальше можно было бы не спешить. Но по каким-то причинам — из-за чрезмерной самонадеянности, невнимательности, легкомыслия, колебаний или минутной растерянности — я упустил все эти возможности.

Джонс навис над пациенткой, пытаясь силой протолкнуть трубку через голосовые связки. Когда сатурация вновь упала до 60, он бросил попытки и снова надел ей маску. Мы уставились на монитор. Цифры не росли. Ее губы оставались синими. Джонс сильнее сжал мехи, чтобы увеличить подачу кислорода.

— Я чувствую сопротивление, — сказал он.

Меня ошеломило понимание — это катастрофа.

— Черт, мы оставили ее без дыхательных путей, — сказал я. — Набор для трахеотомии! Свет! Кто-нибудь, позвоните в 25-ю операционную и вызовите сюда Болла.

Вокруг все вдруг засуетились. Я пытался действовать осознанно и не поддаваться панике. Велел хирургу-интерну надеть стерильный костюм и перчатки. Взял с полки антисептический раствор и вылил всю бутылку желто-коричневой жидкости на шею пациентки. Сестра разворачивала набор для трахеотомии — стерильный комплект простыней и инструментов. Я натянул хирургический балахон и новую пару перчаток, попутно пытаясь мысленно пройти все шаги предстоящей процедуры. Это же просто, твердил я себе. В основании щитовидного хряща имеется маленький просвет, в котором вы найдете тонкую волокнистую ткань — эластический конус гортани. Прорезаете его — и вуаля! Вы в трахее. Просовываете в разрез 10-сантиметровую пластиковую трубку в форме коленчатого соединения, каким пользуются водопроводчики, подключаете ее к кислороду и искусственной вентиляции — и дело сделано. Впрочем, это только в теории.

Я набросил на пациентку несколько простыней, оставив шею открытой. Она казалась толстой, как ствол дерева. Я стал нащупывать костистый выступ щитовидного хряща, но ничего не чувствовал через слой жира. Навалилась неуверенность. Где резать? Делать горизонтальный или вертикальный разрез? Я ненавидел себя за это. Хирурги не должны колебаться, а я колебался.

— Мне нужно больше света!

Кого-то послали за светильниками.

— Нашли Болла? — спросил я (никоим образом не вдохновляющий вопрос).

— Он уже идет, — ответила сестра.

Однако времени ждать уже не было. Четыре минуты без кислорода вызывают стойкое повреждение головного мозга, если не смерть. Наконец я взял скальпель и просто стал резать. Я сделал горизонтальный разрез длиной 7,5 см справа налево через середину шеи, следуя процедуре, которую выучил для действий в плановом порядке. Делая диссекцию глубже ножницами, пока интерн действовал ранорасширителями, я попал в вену. Вылилось не слишком много крови, но достаточно, чтобы заполнить рану: я ничего не видел. Интерн зажал кровотечение пальцем. Я потребовал отсос, но прибор не работал; трубка была забита сгустками после попыток интубации.

— Кто-нибудь, раздобудьте новую трубку, — сказал я. — И где свет?

Наконец санитар вкатил высокий светильник, воткнул в розетку и включил. Все еще темновато; больше пользы было бы от ручного фонарика.

Я убрал кровь тампоном и ощупал края раны. На сей раз вроде бы ощутил твердые края щитовидного хряща и под ним впадинку эластического конуса, хотя уверенности не было. Я зафиксировал это место левой рукой.

В смотровую вошел Джеймс О’Коннор, убеленный сединами, все повидавший анестезиолог. Джонс сделал краткий отчет о состоянии пациентки и предоставил ему заниматься вентиляцией ее легких.

Держа скальпель в правой руке, как ручку, я опустил лезвие в рану в том месте, где, по моему мнению, находился щитовидный хрящ. Короткими резкими ударами — вслепую из-за крови и слабого света — стал прорезать вышележащие слои жира и тканей, пока лезвие не царапнуло по твердому, почти как кость, хрящу. Я поискал кончиком ножа, ведя его продольно, пока не ощутил, что он достиг просвета в хряще. Надеясь, что это эластический конус, я сильно нажал. Ткань вдруг поддалась, и я сделал разрез длиной 2,5 см.

Я поместил туда указательный палец; ощущение было, словно пытаешься раздвинуть половинки тугой бельевой прищепки. Мне показалось, что внутри пустое пространство. Но где звук движущегося воздуха? Достаточно ли глубоко я проник? Я вообще попал в нужное место или нет?

— Думаю, я вошел, — сказал я, стараясь убедить себя в той же мере, в какой и остальных.

— Надеюсь, — откликнулся О’Коннор. — Она долго не протянет.

Я взял трубку для трахеотомии и попытался вставить ее, но что-то мешало. Я крутил и поворачивал ее и, наконец, просунул. В этот самый момент появился Болл, штатный хирург. Он метнулся к кровати и склонился над пациенткой.

— Попали в трахею?

Я ответил, что, кажется, да. К свободному концу трубки присоединили маску с клапаном, но, когда мехи были сжаты, воздух просто вышел из раны обратно. Болл быстро натянул перчатки и балахон.

— Сколько не действуют дыхательные пути? — спросил он.

— Не знаю. Три минуты.

Лицо Болла застыло, когда он понял, что у него есть всего минута, чтобы все исправить. Он занял мое место и без церемоний выдернул трубку.

— Боже, что за месиво, я ничего не вижу в этой ране. Я даже не знаю, в нужном ли вы месте. Нельзя ли прибавить света и включить отсос?

Новая трубка для отсоса была найдена и передана ему. Он быстро очистил рану и стал работать.

Оксигенация пациентки настолько упала, что оксиметр вообще ее не регистрировал. Частота сердечных сокращений начала снижаться: 60 ударов, 40 — и пульс пропал. Я приложил обе ладони к ее груди, зафиксировал локти, наклонился над ней и начал делать компрессию грудной клетки.

Болл отвернулся от пациентки к О’Коннору и сказал: «Я не успею вовремя восстановить дыхание. Попробуйте еще разок на всякий случай». Фактически он признавал мой провал. Снова пытаться интубировать через рот было бессмысленно — это означало просто совершать какие-то действия вместо того, чтобы смотреть, как она умирает. Совершенно уничтоженный, я сосредоточился на том, чтобы продолжать закрытый массаж сердца, ни на кого не глядя. Казалось, все было кончено.