Разрез! История хирургии в 28 операциях - Арнольд Ван Де Лаар

Но метод Бильрота был совершенно другим. Он сделал один очень маленький горизонтальный разрез на уровне опухоли и даже не мог распознать, что живот его пациента уже заполнен метастазами. Что же тогда было целью операции? Ведь Тереза умерла три месяца спустя из-за этих метастазов. Кроме того, у Бильрота не было никакого плана, как снова соединить органы. Он сам описывал как чистой воды удачу, что он смог подтянуть культю желудка без чрезмерного напряжения к двенадцатиперстной кишке. Но что бы он делал, если бы это не получилось? Бильрот все же хорошо понимал, что различие между двумя концами – проблема. Они не одного размера. Диаметр двенадцатиперстной кишки составляет около 3 сантиметров, а желудка – как минимум 6 сантиметров. Чтобы их «состыковать», нужны добрые 50 стежков.

В общем, можно назвать чудом, что Тереза Геллер прожила три месяца. В последующие годы Бильрот провел 34 аналогичные операции с коэффициентом успеха ниже сорока процентов. Тем не менее он был всемирно известен. Позже он злоупотреблял своим авторитетом и без весомых аргументов утверждал, что, по его мнению, хирурги не должны рисковать, выполняя операции на сердце, а также не должны заниматься варикозными венами. Кстати, исходная операция Бильрота вскоре была заменена гораздо более мудрым решением, названным операцией Бильрот II, сокращенно B-II. Это была дистальная гастрэктомия, при которой не приходилось соединять два конца друг с другом посредством искусной уловки. Однако это решение придумал не Бильрот, а его помощник Виктор фон Хакер. Операция B-II, которая на самом деле должна была называться операция H-I, почти полностью вытеснила операцию B-I. Некоторые недостатки B-II были позже устранены французским хирургом: он делал второе кишечное соединение в форме развилки Y. Этого француза звали Цезарь Ру, и дистальная гастрэктомия, которая практикуется и сегодня, имеет полное название: «Бильрот II с Ру-Y». Странное название для распространенной операции.

Хотя Бильрот сделал нечто революционное и в последующие годы систематически подтверждал свой хирургический профессионализм, он по-прежнему практиковал свое искусство в традиции быстрых, стремительных операций. В общем, Теодор Бильрот стоит не у начала современной хирургии, как об этом принято говорить, а скорее у конца старой хирургии. Разница в том, что в наше время фокус хирургического интереса сместился от «проблемы пациента» к «пациенту с проблемой». Для первой, «ковбойской хирургии» требуется прежде всего смелость, а для последней, «прецизионной (точной) хирургии», – уважение.

Эти два великих человека, Бильрот и Пеан, один с его операцией на желудке, второй – с плечевым протезом, были ковбоями конца XIX века, а еще два великих человека в начале XX века выступили за новый порядок прецизионной хирургии: Уильям Холстед в Америке и Теодор Кохер в Европе.

Насколько важен Теодор Кохер для современной хирургии, доказывает уже тот факт, что нет ни одного другого хирурга, чьим именем обозначалось бы так много хирургических предметов и действий. Существует операция Кохера по удалению струмы – увеличенной щитовидной железы. Различают три инцизии Кохера: первая проходит по диагонали через правую верхнюю часть живота и применяется для желчного пузыря, вторая делается со стороны бедра при эндопротезировании, а третья – это, конечно, инцизия при операции Кохера. Есть два маневра Кохера: один – для вправления вывихнутого плеча, другой – для освобождения двенадцатиперстной кишки в животе. Существует симптом Кохера: перемещение боли от середины верхней части живота к правой нижней части живота при аппендиците. Точка Кохера – это место, где в черепе должно быть сделано отверстие для выведения спинномозговой жидкости. Синдром Кохера – это заболевание мышц, вызванное нехваткой гормонов щитовидной железы у детей. Существует стол Кохера, который во время операции может быть расположен над ногами пациента. И, наконец, несомненно, самый известный зажим в современной общей хирургии называется «зажим Кохера». Кохер был первым хирургом, получившим Нобелевскую премию по медицине. В 2009 году его именем даже назвали кратер на Луне.

Его самым известным вкладом в хирургию была операция щитовидной железы, и ее не случайно впервые перенес именно швейцарец. При нормальных обстоятельствах щитовидная железа представляет собой небольшой орган в передней части шеи, который вырабатывает гормон, регулирующий метаболизм, для чего в нашем рационе требуется йод. В случае дефицита йода щитовидная железа постепенно растет, чтобы вырабатывать достаточное количество гормонов. За много лет щитовидная железа может достичь чудовищных размеров. В народе это называют «зобом», медицинский термин звучит как «струма». Поскольку в наше время пекари, к счастью, добавляют в хлеб больше йода, опухоли зоба сегодня встречаются достаточно редко. Однако раньше, во времена Кохера, они часто развивались в регионах, где йод присутствовал в природе только в небольших количествах. Поскольку минералы йода попадаются в основном вблизи моря, проблема дефицита йода возникала в странах, удаленных от моря и располагающихся на большой высоте, например, в Швейцарии. Таким образом, увеличение щитовидной железы было типичным заболеванием в горных регионах. Но поскольку струма может в конечном счете сдавить трахею, ее хирургическое удаление иногда является жизненно необходимой процедурой. До того, как Бильрот обосновался в Вене, он был профессором в Швейцарии. Там он и отважился на лечение щитовидной железы. Но поскольку почти сорок процентов его пациентов умирали, вскоре он оставил эту затею. Позже эти попытки стал предпринимать Теодор Кохер и в 1895 году, благодаря прецизионной технике операций, понизил уровень смертности до менее чем одного процента.

В стране Дикого Запада Уильям Холстед когда-то был великим ковбоем среди хирургов. Он спас свою сестру от сильного кровотечения при родах, инъецировав ей собственную кровь, а в двадцать девять лет, проработав хирургом всего год, провел одну из первых на американском континенте операций на желчном пузыре у своей собственной матери. Он был зависим от кокаина, позже – от морфина. Он отправлял свои рубашки в прачечную в Париже, якобы потому, что там их стирали тщательнее, однако, скорее всего, вместе с ними ему присылали наркотики. Статья о применении кокаина в качестве обезболивающего средства местного действия, которую он опубликовал в научном журнале, вероятно, появилась на свет под воздействием наркотика, потому что уже первое предложение было сбивчивым и включало ни много ни мало 118 слов. Но затем в Европе он встретил Теодора Кохера и оставил свою жизнь ковбоя. Ему удалось достичь статуса отца американской хирургии и пионера современного хирургического образования и исследований. Он разработал несколько фундаментальных хирургических техник, помимо этого, он внес значительный вклад в улучшение шва промежности и подготовил основы для хирургического лечения рака. Две операции, при раке молочной железы и паховой грыже, носят его имя. Он изобрел так называемый зажим типа «Москит», который, как и зажим Кохера, ежедневно применяется каждым хирургом в мире, и именно он ввел использование резиновых перчаток в хирургии. Он умер в 1922 году после операции на желчном пузыре, которую провел один из его учеников.

Переход от хирургии ковбоев к прецизионной хирургии не отмечен горизонтальной линией, проведенной под устаревшими методами, однако есть диагональная линия, которая медленно, на протяжении веков, разделяет две тенденции. Эта линия берет свое начало во Франции в 1537 году, во времена тихой революции одного человека. Амбруаз Паре не только понял, что огнестрельные раны не следует заливать кипящим маслом, он стал действовать в соответствии с получаемыми результатами и внимательно относился к тканям. Он пропагандировал селективную лигатуру, выступая за то, чтобы перевязывать нитью только кровоточащий кровеносный сосуд, а не прижигать или перетягивать всю культю. Линия прошла срединную отметку в начале XX века благодаря американцу Холстеду и швейцарцу Кохеру, а пика достигла только сегодня с появлением открытости хирургии, правил и протоколов, документирования осложнений и проверок, а также Centers of Excellence (Центров передового опыта) и Evidence-Based Medicine (доказательной медицины). Сегодня, в XXI веке, вы больше не можете позволить себе действовать в стиле ковбоя. Тридцать лет назад это еще имело место, во времена Кохера и Холстеда требовалось немного отваги, чтобы не действовать в манере ковбоя, а за сто лет до этого вряд ли был хоть один хирург, который действительно понимал, что он делает.