Что не так в здравоохранении? Мифы. Проблемы. Решения - Генри Минцберг

Только на четырех встречах я увидел представителей всех зон влияния: на двух беседах специальной рабочей группы, на одной – комитета по планированию и приоритетам и на одном собрании Объединенного комитета, которое оказалось единственным видом объединений, организуемым на регулярной основе. Ну, или почти регулярной: это была их первая встреча за прошедшие 4,5 месяца! (В противоположность этому, Медицинский исполнительный комитет собирается каждую неделю. На одном из таких совещаний, когда я совершенно случайно упомянул, какой внимательной кажется старшая медсестра, моя похвала тут же вызвала подозрения: не в сговоре ли я с администрацией в ущерб всем прочим?)

Приемный покой как раз в тот период переживал кризис: он не справлялся с возросшей нагрузкой. На самом деле эта ситуация существовала уже не один год. Поскольку приемным покоем заведовал один из членов Медицинского исполнительного комитета, это обсуждалось на каждой встрече, где я присутствовал. Об этом также говорили и на сборах с представителями других зон влияния. Однако никаких изменений за этим не следовало.

Наконец, в дело вмешались власти, причем довольно жестко: стационару пригрозили весьма ощутимо урезать бюджет, если в ближайшее время не будет реорганизована работа приемного покоя. Немедленно была создана рабочая группа с представителями всех четырех зон влияния. Во главе ее поставили заместителя главной медсестры: она была достаточно близка к зоне активных действий и в то же время обладала достаточной властью, чтобы к ней прислушивались. И проблему удалось решить!

Работать как корова

Как же объединить все эти зоны, как превратить разрывы – разобщенность – в интеграцию? Ответ прост: здравоохранению нужно работать как корове!

Несколько лет назад нью-йоркская рекламная компания Anderson & Lembke показала ролик, выпущенный по заказу SAP^[78] Canada. Они показали коровью тушу, расчерченную по линиям разделки. Внизу красовалась подпись: «Это не корова. Это рабочая схема разных ее частей. У реальной коровы ни одна часть не подозревает, что она ее часть. Каждую из них не волнует необходимость обмена информацией. Они как ни в чем не бывало работают единым целым. Как корова. И вам нужно ответить на один вопрос: вы хотите, чтобы ваша компания [организация] работала как схема или как корова?»

Это совершенно серьезный вопрос. И на него следует ответить немедленно!

Как и у системы здравоохранения, у коровы есть разделение труда: сердце, легкие, печень, кишечник и мозг – в здоровом животном каждый орган выполняет свою работу. И у них все получается совершенно естественно – не бесшовно, имейте в виду (бесшовная корова – это уже дохлая корова!), а именно кооперативно. И даже не потому, что мозг дает легким приказ скооперироваться с печенью или сердце успешно утвердило свой высокий статус над кишечником. У коровы просто все слаженно. Так почему это не могут сделать части системы здравоохранения? Команде реаниматоров это удается, а остальным? Вот какой вопрос нас сейчас волнует.

Механизмы координации

Добро пожаловать в интеграцию, которой придется соразмерять свои действия с дифференциацией, чтобы избежать разобщенности. И начнем мы с описания шести основных механизмов координации дифференцированных видов деятельности человека, будь то внутри учреждения (то есть среди врачей и медсестер, администрации и всех остальных) или между ними (то есть при переходе от врачебной к общественной помощи). Хотя практически в любой придуманной людьми организации используются все шесть механизмов координации, в медицинских учреждениях почему-то предпочитают ограничиваться лишь одним – и часто в этом преуспевают. В попытках это исправить администрация таких учреждений часто перегибает палку с тремя методами, отчего они получают преимущество перед оставшимися двумя.

Основными механизмами, позволяющими людям поддерживать взаимосвязь и координировать свою дифференцированную деятельность, считаются следующие (по [Минцберг, 1979, с. 2–9; 1983, с. 3–8; 1989, с. 101–103]).

• Самый очевидный: прямой надзор, когда менеджер или некий совет выдает директивы для координации деятельности остальных участников процесса, тем самым наделяя управляющую иерархию правами координатора. Такой механизм особенно хорошо заметен в предпринимательских компаниях, где все может решить звонок президента структуры. Однако его можно встретить и в здравоохранении, когда главный врач хирургического отделения дает указание подчиненным ему хирургам прекратить спорить из-за расписания операций или когда менеджер государственной клиники действует как предприниматель.

• Самый основной: взаимная корректировка, когда разные люди просто поддерживают обратную связь, к примеру, медицинская сестра обсуждает с социальным сотрудником проблему ухода за тяжелым пациентом, или члены исследовательской команды сообща обрабатывают данные экспериментов для получения общих выводов. Такой способ координации особенно эффективен в случаях, когда люди сталкиваются с нестандартной ситуацией.

И наиболее жесткий – стандартизация в любой из своих четырех форм, когда необходимо подчиняться определенным стандартам.

• Используя рабочие стандарты, аналитики (экономисты, бухгалтеры и т. п.) организуют работу тех, кто занимается практической деятельностью, иными словами, составляют расписание. К примеру, медсестры узнают стандартный список обязанностей, чтобы пациенты, требующие ухода, получали необходимый набор услуг.

• Используя стандарты результативности, менеджеры, контролеры, экономисты оценивают, насколько сотрудники справляются с должностными обязанностями. Например, врач в приемном покое должен осмотреть столько-то больных, или сколько пациентов должно находиться в каждом отделении в соответствии с бюджетом.

• Используя стандарты профессиональных навыков (а также уровня знаний), можно упорядочить работу коллектива, хотя в ряде случаев такие стандарты не годятся для аналитиков, поскольку они не профессиональные медики. Зато благодаря этому участники оркестра, например, без лишних разговоров могут исполнить сочинение Моцарта, а хирурги и анестезиологи – скоординировать поведение во время операции. Обладая определенным уровнем знаний, каждый из них понимает, что и когда ему следует сделать и чего ждать от остальных.

• Используя стандарты норм, все участники процесса подчиняются общей культуре или идеологии, что побуждает их к добросовестному труду, подобно тому как поступают монахи ордена иезуитов или члены организации «Врачи без границ».

Как уже говорилось, все шесть видов координационных механизмов в том или ином виде используются практически во всех учреждениях. Но чаще всего каждая организация предпочитает прибегать к чему-то одному – в соответствии со своей индивидуальной формой.

Формы организаций