Всё возможное: Как врачи спасают наши жизни - Атул Гаванде

Один из наших ординаторов, некоторое время обучавшийся в Лондоне, сказал, что ему кажется странной наша избирательность. «В Британии я бы никогда не стал ощупывать живот пациентки в отсутствии медсестры. Но здесь, в приемном покое, когда я просил медсестру зайти, если мне нужно было провести ректальный осмотр или проверить паховые узлы у женщины, они думали, что я свихнулся. “Просто пойди и сделай это!” – говорили они». «В Англии, – рассказал он, – если необходимо провести осмотр молочных желез, или ректальный осмотр, или даже проверить пульс на бедренной артерии, особенно у молодой женщины, неразумно или даже глупо делать это без свидетеля. Много не надо: достаточно жалобы от одного пациента (“Я пришел с болью в ступне, а доктор начал щупать мой пах”) – и вас могут отстранить от работы для расследования сексуального домогательства».

В Великобритании стандарты строгие: Генеральный медицинский совет, Королевская коллегия врачей и Королевская коллегия акушеров и гинекологов предписывают, чтобы «интимные осмотры» (то есть осмотры молочных желез, гениталий или прямой кишки) пациентов проходили в присутствии сопровождающих, независимо от пола пациента или врача. Свидетель необходим, когда врач-мужчина проводит интимный осмотр пациентки. Присутствовать должна женщина из медицинской бригады, и ее имя нужно указать в карточке пациентки. Если пациентка отказывается от сопровождающего, а обследование не срочное, его следует отложить до тех пор, пока его не сможет провести врач-женщина^[12].

В Соединенных Штатах, где нет таких инструкций, наши пациенты имеют слабое представление о том, чего от нас ожидать. Справедливости ради следует сказать, что некоторые минимальные стандарты были установлены. Федерация государственных медицинских советов сформулировала, что касание молочных желез или гениталий в целях, не связанных с медицинской помощью, является сексуальным правонарушением и дисциплинарным проступком. То же самое относится к оральному контакту с пациентом, побуждению пациента к мастурбации в присутствии врача и оказанию медицинских услуг в обмен на сексуальные услуги. Неподобающее сексуальное поведение, не связанное с прикосновениями, но также запрещенное, включает приглашение пациента на свидание, критику сексуальной ориентации пациента, сексуальные комментарии о теле или одежде пациента и приглашение обсудить собственный сексуальный опыт или сексуальные фантазии. Не могу сказать, что в медицинской школе мне никто не рассказывал об этих границах, но хотелось бы думать, что никому это и не требуется^[13].

Для врачей, которые ведут себя прилично, сложность заключается в том, что медицинские осмотры неизбежно допускают двоякое толкование. Любой пациент может задуматься: «Доктору действительно нужно трогать меня там?» И когда врач просто интересуется сексуальным анамнезом пациента, может ли кто-то быть уверен в его намерениях? Сам факт, что каждому медику доводилось краснеть во время визита пациента или осознавать, что его мысли ушли в нежелательном направлении, говорит о том, что нарушение приличий возможно.

Порой достаточно одного слова, шутки, замечания о татуировке в неожиданном месте, чтобы повлиять на атмосферу врачебного приема. Один хирург рассказал мне о молодой пациентке, озабоченной уплотнением в ее «сисе». Но когда он в ответ использовал то же самое слово, она ужасно засмущалась и впоследствии на него пожаловалась. Одна моя знакомая отказалась от своего гинеколога после того, как во время вагинального исследования он мимоходом выразил восхищение ее загаром.

Сам осмотр – как и к чему прикасается врач, – разумеется, самая потенциально опасная территория. Если у пациента возникает даже тень сомнения в уместности действий врача, что-то, вероятно, делается неправильно. Какими же тогда должны быть наши подходы?

Существует множество причин установить более строгие, более единообразные профессиональные стандарты. Одна из них – небходимость защитить пациентов от вреда. Около 4% приказов о дисциплинарных взысканиях, издаваемых государственными медицинскими комиссиями в отношении врачей, связаны с нарушениями сексуального характера. Один из 200 врачей в тот или иной момент своей карьеры получает дисциплинарное взыскание за сексуальные домогательства в отношении пациентов^[14]. Случались даже такие возмутительные действия, как половой акт с пациентками во время гинекологического осмотра. В подавляющем большинстве случаев участниками были врач-мужчина и пациентка, и практически всегда это происходило в отсутствие сопровождающего лица. В одном штате примерно в трети случаев речь шла о свиданиях с пациентами или сексуальных прикосновениях к ним; в двух третях – о неприличном поведении сексуального характера или неуместных прикосновениях на грани полового контакта.

Более четкие стандарты могут также уменьшить количество ложных обвинений в адрес врачей. В частности, свидетели на медосмотре обеспечивают врачам более надежную защиту при предъявлении подобных обвинений. Это же может предотвратить неподобающее поведение со стороны пациента. Проведенное в 1994 году исследование показало, что 72% студенток и 29% студентов медицинских школ сталкивались по крайней мере с одним случаем сексуального поведения со стороны пациента. Двенадцать процентов сообщали, что пациенты трогали или обнимали их.

И тем не менее стремление избежать неправомерных действий и обвинений не должно быть приоритетом для врачей при осмотре тела пациента. Дело не в том, что проблемы редки (хотя статистика подтверждает это) или что полностью предотвратить непристойное поведение (так называемая нулевая толерантность) невозможно. Дело в том, что меры тотальной профилактики неизбежно приближаются к талибским и рискуют навредить пациентам, препятствуя полному и тщательному обследованию.

Наоборот, самая важная причина учитывать ужесточающиеся стандарты медицинского протокола – это просто повышение доверия и взаимопонимания между пациентами и врачами. Новый неформальный стиль в медицине, когда уже нет белых халатов, а пациенты с врачами иногда обращаются друг к другу по имени, размыл границы, которыми мы когда-то руководствовались. Если врачи не знают правил поведения в смотровой, разве удивительно, что и пациенты их не знают? Или что возникают недоразумения? Мы отвергли старые порядки, но не придумали ничего взамен.